¿Debe aumentarse la dosis de Efavirenz cuando es administrado junto con Rifampicina?

El 6 de enero de 2012, la FDA anunció que el prospecto de efavirenz se ha actualizado para incluir una recomendación de la nueva dosis para pacientes infectados por VIH con tuberculosis (TB): Cuando efavirenz es administrado conjuntamente con rifampicina en pacientes con un peso ≥50 kg, la dosis recomendada debe ser de 800 mg una vez al día en vez de los 600 mg diarios. La evidencia citada para apoyar esta recomendación se forma a partir de ensayos donde se estudio la interacción fármaco-fármaco y un estudio de modelos farmacocinéticos. Estos estudios sugieren que la administración conjunta reduce la exposición sistémica al efavirenz cuando ese fármaco se administra a 600 mg al día, pero no cuando se administra a 800 mg al día; en la dosis más alta, la exposición sistémica es comparable a la conseguida cuando efavirenz se dosifica a 600 mg todos los días sin rifampicina.
Interpretacion –Tanuja N. Gengiah, M Clin Pharm, MS (Epi), and Salim S. Abdool Karim, MD, PhD: Con esta nueva recomendación, la FDA tiene como objetivo resolver un debate de una década de duración sobre la mejor manera para tratar el VIH / TB pacientes coinfectados. Efavirenz es metabolizada por enzimas del citocromo P450, que son conocidas por ser inducidas por rifampicina. Cuando los dos medicamentos se administran conjuntamente, la interacción podría conducir a niveles suboptimos de efavirenz, de tal manera que los pacientes que recibieron efavirenz dentro de la terapia triple reciben la exposición real a sólo dos de los tres medicamentos en su régimen. En un estudio de casos del 2008, investigadores de la FDA concluyeron que la evidencia existente sobre esta interacción era insuficiente para mantener un cambio de dosificación (J Clin Pharmacol 2008; 48:518), pero 3 años más tarde, han cambiado su punto de vista.
A pesar de los estudios citados en apoyo a la recomendación de la FDA, por su enfoque propuesto, otros no lo hacen. Nuestro propio trabajo – y al menos un estudio farmacocinético más – han demostrado que la interacción fármaco-fármaco podría estar en la dirección opuesta, lo que aumenta la exposición a efavirenz (Antivir Ther 2011; 16:527, Eur J Clin Pharmacol 2011). Si este es el caso, un aumento de dosificacion no individualizada basada en el peso podría dar lugar a toxicidad, posiblemente sin ningún beneficio añadido. Varios estudios indican que la farmacocinética de efavirenz se ven influidos por el CYP450 G516T y, posiblemente, otros polimorfismos de nucleótido único, en lugar de rifampicina sola. Tal vez lo más importante, es que numerosos estudios muestran que los pacientes que reciben simultáneamente rifampicina y efavirenz logran la supresión virológica incluso con dosis estándar de efavirenz (AIDS 2005; 19:1481, J Antimicrob Quimioterapia del 2006; 58:1299, Clin Infect Dis 2011; 53:716). Tomados en conjunto, todos estos datos sugieren que la interacción de rifampicina con efavirenz no puede ser consistente en todas las poblaciones y que el aumento de la dosis de efavirenz no puede mejorar los resultados clínicos.
Fuente de información:
  • Food and Drug Administration. Sustiva labeling update/dosing adjustment with rifampin. Jan 6 , 2012. (http://www.natap.org/2012/newsUpdates/010612_06.htm)
  • Salim S. Abdool Karim, MD, PhD, es Vicerrector (Investigación) de la Universidad de KwaZulu-Natal, es profesor de Epidemiología Clínica de la Universidad de Columbia, Profesor Adjunto de Medicina en la Universidad de Cornell, y director del Centro para el SIDA Programa de Investigación en Sudáfrica (CAPRISA)
  • Tanuja N. Gengiah, M Clin Pharm, MS. Jefe de Farmacia en el Centro de Investigación para el programa del Sida en Sudáfrica (CAPRISA), Universidad de KwaZulu-Natal, Durban, Sudáfrica.
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