Glomerulonefritis de cambios mínimos

La enfermedad por lesiones mínimas es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños, mientras que en adultos representa aproximadamente el 10-15% del total de los síndromes nefróticos. Clínicamente se manifiesta como un síndrome nefrótico con muy buena respuesta a esteroides. La respuesta a esteroides, junto con el número de recaídas y la duración de la remisión son los factores pronóstico más importantes. Representa el 70-90% de los síndromes nefróticos en niños menores de 10 años y aproximadamente el 50% de los síndromes nefróticos en mayores de 10 años. Su incidencia en adultos está alrededor de un 10-15%, siendo más frecuente en ancianos que se suelen presentar con fracaso renal agudo que puede necesitar diálisis. La prevalencia en varones suele ser mayor, sobre todo en niños, que en mujeres (2-3:1). Geográficamente es en Asia donde se describe una mayor incidencia.

Etiopatogenia

Su patogenia no está clara, aunque se considera que la hipótesis más plausible es la que hace referencia a las alteraciones de los linfocitos T, que producen linfocinas que alterarían la permeabilidad glomerular. Esto se sustenta con su buena respuesta al tratamiento esteroideo y agentes alquilantes, así como con su relación con la enfermedad de Hodgkin. Aunque no suelen existir causas desencadenantes, se han visto episodios secundarios a fármacos, alergias y procesos neoplásicos.

Anatomopatología

En la microscopia óptica, se caracteriza por la ausencia de lesiones, de ahí que se denomine glomerulonefritis óptimamente normal. La inmunofluorescencia es característicamente negativa, aunque en ocasiones puede haber una tinción mesangial leve para IgM y C3. Si la tinción para IgM fuera intensa habría que pensar en una nefropatía IgM. Los cambios ultraestructurales se caracterizan por que los pedicelos de las células epiteliales aparecen plegados y prácticamente borrados. Estas lesiones no son específicas, ya que pueden aparecer en casos de proteinuria masiva.

Clínica y evolución

La característica clínica fundamental es la proteinuria de instauración brusca con desarrollo de síndrome nefrótico completo: proteinuria intensa, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, hiperlipidemia e importante edema. Se caracteriza por una ganancia importante de peso por retención hidrosalina, con el desarrollo de importante edema de predominio en áreas declives y región periorbitaria. En casos graves el edema puede ser generalizado, con aparición de derrame pleural bilateral, ascitis y derrame pericárdico. En estas situaciones el edema de la pared intestinal puede provocar alteraciones gastrointestinales en forma de diarrea y malabsorción. La aparición de microhematuria e HTA es excepcional.

La presentación clínica en la población anciana presenta algunas peculiaridades como son la mayor presencia de HTA, el desarrollo de insuficiencia renal aguda y la peor respuesta esteroidea. En estos casos puede ser necesario el tratamiento sustitutivo con diálisis en espera de la respuesta terapéutica. El pronóstico renal es, en general, muy bueno, siendo la respuesta a los corticoides el factor pronóstico más importante. Únicamente los pacientes corticorresitentes pueden desarrollar insuficiencia renal tras 10 años de seguimiento. La duración de las remisiones, el número de recaídas y el patrón histológico de hipertrofia glomerular (factor de progresión a esclerosis segmentaria) y proliferación mesangial (pero respuesta a esteroides) son los otros factores pronósticos a tener en cuenta en una enfermedad por la glomerulonefritis de cambios minimos.

Tratamiento

El plan terapéutico general consiste en la administración de corticoides. Aunque la gran mayoría (90%) de los sindromes nefróticos por glomerulonefritis de cambios minimos responden rápida y completamente al tratamiento esteroideo, más de la mitad de los casos presentan recaídas frecuentes o corticodependencia en su evolución posterior. Por ello el tratamiento de las glomerulonefrtis de cambios minimos debe ir encaminado a prevenir las recaídas y a conseguir inducciones rápidas para evitar la yatrogenia medicamentosa.

El tratamiento de elección de las glomerulonefritis de cambios minimos son los corticoides. En niños (60 mg/m2/día) se consigue la remisión completa en el 90% de los casos tras 4-6 semanas de tratamiento. En adultos se utiliza una dosis inicial de 1 mg/kg/día, sin exceder los 80 mg/día, precisándose aproximadamente 16 semanas de tratamiento para alcanzar la remisión en el 80% de los casos. Una vez conseguida la remisión completa se debe continuar con una pauta descendente diaria o a días alternos durante 4-6 semanas. Según la respuesta a esteroides se puede hablar de remisión, recaídas fecuentes, corticodependencia y corticorresistencia.

  • Respuesta primaria: remisión a las 8-12 semanas de tratamiento sin recidiva.
  • Recidivas infrecuentes: recaídas aisladas tras la primera remisión.
  • Recidivas frecuentes: respuesta inicial a esteroides con dos o más recidivas en 6 meses o más de tres recaídas en 12 meses.
  • Corticodependencia: remisión inicial inducida por los esteroides que recidiva durante la pauta descendente de los mismo o en las dos semanas posteriores a su suspensión.
  • Corticoresistencia: sin respuesta al tratamiento esteroideo

Las recaídas aisladas tras la primera remisión se pueden tratar nuevamente con esteroides en pauta más corta. En los enfermos que presentan recidivas frecuentes o corticodependencia se necesitan otras pautas terapéuticas para reducir al mínimo los efectos secundarios de altas dosis acumuladas de esteroides. En el 5-10% de pacientes corticorresistentes se debe realizar control histológico para descartar lesiones de esclerosis segmentaria focal. La ciclofosfamida, empleada en dosis de 2 mg/kg/día durante 8-12 semanas, consigue respuesta en el 75% de los pacientes durante al menos 2 años; especialmente si se mantiene 12 semanas. Estudios controlados muestran que el clorambucil en dosis de 0,1-0,2 mg/ kg/día durante 8 semanas es igual de efectivo que la ciclofosfamida. Los efectos secundarios son semejantes con ambos agentes, y dada la gravedad de los mismos no se recomienda el uso de un segundo ciclo de tratamiento. La ciclosporina se ha incorporado como fármaco alternativo en los pacientes con recidivas frecuentes, corticodependencia y especialmente en casos de corticorresistencia junto con bajas dosis de esteroides. Aunque existen escasas referencias en la literatura, el micofenolato puede ser una alternativa terapéutica muy interesante en pacientes con dependencia a corticoides y/o ciclosporina.

Fuente de información

  • Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl. 1999;70:S3-16.
  • Nolasco F, Cameron JS, Hey Wood EF, Hicks J, Ogg C, Williams DG. Adult-onset minimal change nephrotic syndrome: A long-term follow-up. Kidney Int. 1986;29:1215-23.
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