Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es una entidad clinicopatológica con diversas etiologías y mecanismos patogénicos que producen una expresión histológica común: lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos (de ahí el término focal) con afectación parcheada de los mismos (segmentaria). Su manifestación clínica fundamental es la proteinuria, habitualmente en rango nefrótico. La distinción entre las formas primarias o idiopáticas y las formas secundarias es fundamental desde el punto de vista terapéutico y pronóstico.

Actualmente se estima que representa más del 35% del síndrome nefrotico del adulto y alrededor del 10% del niño. Su incidencia ha aumentado claramente en la raza negra con un comportamiento clínico más virulento, probablemente a expensas de la variante colapsante. Paralelamente también se ha constatado un incremento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria asociada a obesidad.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria o idiopática

Estudios más recientes responsabilizan a las proteínas podocitarias que alterarían la arquitectura de la barrera de filtración glomerular con la consiguiente aparición de proteinuria masiva, esclerosis glomerular y adherencias de la cápsula de Bowman. La identificación de mutaciones en los genes que codifican las proteínas del diafragma de filtración: nefrina, podocina, CD2AP y α -actinina-4 como responsables del síndrome nefrotico finlandés y del síndrome nefrotico resistente a esteroides apoyan la teoría previamente expuesta. Otras teorías implican al factor de crecimiento transformador beta (TGF-β ), citocina profibrótica, como el responsable de las lesiones de esclerosis glomerular.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria

Las situaciones de hiperfiltración continúan siendo la causa fundamental de glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria. Sin embargo, también existen otras situaciones clínicas que inducen hiperfiltración sin disminución del número de nefronas, como la diabetes mellitus y la obesidad. La presencia simultánea de obesidad y reducción de masa renal aumenta notablemente el riesgo de proteinuria y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, asociación que se ha incrementado en los últimos años.

Características anatomopatológicas

En la microscopia óptica, un dato importante es la normalidad histológica en los glomérulos no afectados. En los glomérulos afectados hay esclerosis glomerular segmentaria y focal. Los cambios glomerulares se inician, o predominan, a nivel córtico-medular. En los segmentos afectados, los capilares están obliterados por un cúmulo de células de la matriz mesangial y depósitos hialinos asociados a adherencias de la cápsula de Bowman. Su afectación parcheada puede inducir a errores en las fases iniciales, confundiéndose con una enfermedad por cambios mínimos ante la ausencia de lesiones histológicas. Según avanza el proceso aumenta el porcentaje de glomérulos esclerosados, momento en el que comienzan a aparecer lesiones de atrofia tubular y fibrosis intersticial. En los últimos trabajos de D`Agati et al se reconocen 5 variantes histológicas, aunque habitualmente se hace hincapié sobre tres de ellas por sus implicaciones terapéuticas y, sobre todo, pronósticas:

1. Variante celular; hiperplasia y proliferación de células viscerales, hipercelularidad endocapilar que puede llegar a remedar una glomerulonefritis proliferativa. Existe una variante en la que predomina la hipercelularidad mesangial y que se asocia con peor pronóstico y resistencia a esteroides.

2. Variante tip o de la punta: esclerosis segmentaria periférica adyacente al polo tubular de la cápsula de Bowman con profusión en luz del túbulo proximal. Se asocia a una mejor respuesta esteroide y por ende mejor pronóstico.

3. Variante colapsante: las lesiones se acompañan de colapso glomerular, hecho que puede explicar la rápida progresión de esta variante. Es frecuente el edema intersticial y las anormalidades del epitelio tubular.

4. Variante esclerosis perihiliar.

5. Variante NOS: no cumple criterios diagnósticos de las cuatro formas previas. En la glomérulo esclerosis focal y segmentaria secundaria es típico encontrar un incremento del volumen glomerular, hallazgo que se conoce como glomerulomegalia y que no aparece en las formas primarias. La inmunofluorescencia presenta los segmentos con esclerosis que tienen a menudo positividad para IgM y C3. Entre los hallazgos ultraestructurales, el signo más típico es el aplanamiento y fusión de los pedicelos sobre la membrana basal, disminuyendo notablemente el número de hendiduras interpedicilares. En las formas primarias esta fusión es difusa, mientras que en las formas secundarias se limita a las zonas lesionadas. En la formas colapsantes se pueden ver inclusiones endoteliales reticulonodulares; en las formas asociadas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (90%) y en la idiopática y asociada a drogas parenterales (10%).

Clínica y evolución

El rasgo característico de todas las formas de glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la proteinuria de grado variable. La microhematuria aparece aproximadamente en 50% de los pacientes, y cerca de un tercio presentan HTA y algún grado de insuficiencia renal.

El perfil clínico de las formas secundarias, sobre todo las asociadas a hiperfiltración, y las primarias es muy diferente. Las secundarias a hiperfiltración presentan un lento incremento de la proteinuria a lo largo de los años, y la cuantía de la proteinuria suele ser inferior a la de las primarias. En las formas idiopáticas, la presentación es a menudo explosiva, con desarrollo de un síndrome nefrotico completo tanto clínica como bioquímicamente: edema, hipoproteinemia-hipoalbuminemia e hiperlipidemia. En caso de mala evolución, la progresión y desarrollo de insuficiencia renal suele ser muy lenta en las formas secundarias, mientras que en las formas primarias puede observarse una evolución a la insuficiencia renala en pocos años. En las secundarias a hiperfiltración no se desarrolla hipoproteinemia-hipoalbuminemia ni por tanto edema, aun en presencia de proteinuria masiva (cuadro 1). Una mención especial merece la variante colapsante, más frecuente en la raza negra y pacientes con el virus del VIH, que se manifiesta por síndrome nefrotico de instauración explosiva con insuficiencia renal rápidamente progresiva y escasa respuesta a tratamiento. La variante perihiliar no suele desarrollar proteinuria nefrótica.

Diagnostico difernecial de la Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primeria y secundaria a hiperfiltracion

 

La incidencia de insuficiencia renal progresiva está alrededor de un 50%, condicionada por la proteinuria y la respuesta al tratamiento. Los principales factores pronósticos implicados son: nivel de proteinuria, insuficiencia renal, histología y respuesta a tratamiento. La supervivencia renal a los 5 años en los pacientes con síndrome nefrotico oscila entre un 60-90% y a los 10 años entre un 30-55%. Por el contrario, la supervivencia a los 10 años de los enfermos que no desarrollan síndrome nefrotico es de un 85%. La supervivencia renal a los 10 años de los pacientes con respuesta parcial (reducción del 50% de la proteinuria, preferentemente inferior a 3,5 g/día) o respuesta completa (proteinuria inferior a 200-300 mg/día) es del 90% frente a una supervivencia inferior al 50% en los enfermos con corticorresistencia o no tratados. La proteinuria sostenida superior a 10 g/día es un factor de muy mal pronóstico. La presencia de fibrosis intersticial e insuficiencia renal en el momento del diagnóstico son un factor predictivo de mal pronóstico. La variante tip lesion se asocia con mejor pronóstico, probablemente por su buena respuesta terapéutica.

Tratamiento

La escasez de estudios prospectivos controlados dificulta la existencia de protocolos terapéuticos consensuados. Sin embargo, antes de planificar cualquier tratamiento, es fundamental diferenciar las formas primarias de las secundarias. El tratamiento inmunosupresor no está indicado en las formas secundarias, en las que se deberá controlar la enfermedad de base, utilizando las medidas farmacológicas e higiénico-dietéticas a las que se ha hecho referencia sistemáticamente.

Estas medidas generales también deben ser aplicadas en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria o idiopática, pero en muchos casos será necesario, además, el tratamiento inmunosupresor. Diferentes análisis retrospectivos han mostrado que la dosis inicial de esteroides no debe ser menor a 1 mg/kg/día y la duración de éste no inferior a 6 meses. Con estas pautas se han conseguido unas tasas de respuesta de un 50-60%. En los pacientes corticorresistentes, la ciclosporina puede resultar de utilidad

 Fuente de información

  • Korbert SM. Primary focal segmental glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol. 1998;9:1333-40.
  • Meyrier A. Mechanisms of disease: focal segmental glomerulosclerosis. Nat Clin Pract Nephrol. 2005;1:44-54.
  • D’Agati VD, Fogo AB, Brujin JA, Jennette JC. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis: a working proposal. Am J Kidney Dis. 2004;43:368-82
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