Glomerulonefritis membranosa

La glomerulonefritis membranosa es la causa más frecuente de síndrome nefrotico del adulto, y su nombre deriva de los hallazgos histológicos en la microscopia óptica, que consisten en el engrosamiento homogéneo y difuso de la membrana basal glomerular por depósitos de localización subepitelial, con escasa o nula proliferación y/o infiltración celular.

Etiología

La glomerulonefritis membranosa habitualmente es idiopática (60 a 85% de las series) y podría representar la presencia de autoanticuerpos contra antígenos presentes en la célula epitelial glomerular. Entre las formas secundarias, se produce por enfermedades autoinmunitarias (lupus eritematoso, tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoide), infecciones (hepatitis B, hepatitis C, malaria) fármacos (penicilamina, sales de oro) y neoplasias malignas (tumores sólidos: pulmón, colon, mama).

Características anatomopatológicas

Tinción de PAS resalta el engrosamiento de paredes capilares que se ven rígidas; no hay un marcado ensanchamiento mesangial

En la microscopia óptica, la alteración histológica característica de la glomerulonefritis consiste en el engrosamiento difuso y global de la pared capilar, en ausencia de una hipercelularidad glomerular significativa. La tinción con tricrómico pone de manifiesto los depósitos de inmunocomplejos subepiteliales, como granos fucsinófilos localizados en la zona externa de la membrana basal glomerular. La tinción con metenamina de plata revela la característica “imagen espicular”, que corresponde a proyecciones de material de la membrana basal entre los depósitos. La inmunofluorescencia muestra de forma constante IgG y C3 en patrón granular en las paredes capilares. Los hallazgos ultraestructurales de la glomerulonefritis membranosa han servido para clasificar esta enfermedad en cuatro grados. En el grado I se observan escasos depósitos densos subepiteliales sin reacción de la membrana basal adyacente. El grado II se caracteriza por la presencia de proyecciones de la membrana adyacente a los depósitos (espículas). En el grado III los depósitos se encuentran rodeados por la membrana basal y en el grado IV la membrana basal se muestra engrosada, con zonas lúcidas irregulares. Estos grados representan estadios de la evolución histológica y duración de la enfermedad, pero no existe una buena correlación con la clínica o el pronóstico de la enfermedad.

Patogenia

La glomerulonefritis membranosa es una enfermedad mediada inmunológicamente, en la cual los complejos inmunes se localizan en la región subepitelial de la pared capilar glomerular. Estos complejos inmunes se forman in situ a través de dos posibles mecanismos: a) por antígenos catiónicos, que puedan atravesar la barrera aniónica de la membrana basal glomerular e implantarse a nivel subepitelial, con el posterior depósito de inmunoglobulinas y b) por la presencia de anticuerpos circulantes dirigidos contra antígenos glomerulares. Los antígenos participantes en la glomerulonefritis membranosa idiopática se desconocen. En las glomerulonefritis membranosa idiopáticas y secundarias se produce una activación del complemento a nivel subepitelial que podría estar relacionado con la aparición de proteinuria. Estudios sobre el sistema de antígenos de histocompatibilidad (HLA) sugieren que existe una base genética de susceptibilidad individual. Se ha descrito su asociación con los HLA A1, B8 y DR3.

Manifestaciones clínicas

La forma de presentación clínica predominante es el síndrome nefrotico de comienzo insidioso, que se observa en más de un 80% de los pacientes; los restantes presentan una proteinuria asintomática con o sin hematuria. Afecta más a los varones (70%) adultos; se ha estimado que un 40% de los síndromes nefróticos en pacientes de más de 65 años corresponden a glomerulonefritis membranosa. La hipertensión, aunque no es un rasgo común, puede presentarse hasta en un 30% de los pacientes con cierto grado de insuficiencia renal. La incidencia de trombosis de la vena renal alcanza el 20% según las diferentes series. Algunos pacientes pueden desarrollar un fracaso renal agudo en presencia de alguna de las siguientes circunstancias: a) trombosis aguda de la vena renal, acompañado de dolor en el flanco; b) nefritis intersticial aguda secundaria al uso de diversos fármacos (diuréticos, antiinflamatorios, antibióticos); c) superposición de glomerulonefritis crescéntica y d) hipovolemia grave secundaria al síndrome nefrotico.

En algunos estudios se ha demostrado que el pronóstico de la función renal fue favorable a largo plazo en la mayoría de los casos, con independencia de recibir o no tratamiento. Sin embargo, no debe olvidarse que un subgrupo de pacientes (15 a 50% según las series) desarrolla insuficiencia renal progresiva, casi siempre asociada al mantenimiento de síndrome nefrotico con proteinurias masivas. Tambien se ha podido constatar cómo la evolución natural de la glomerulonefritis membranosa no tratada presenta una tendencia bipolar (hacia la remisión espontánea de la proteinuria o el desarrollo de insuficiencia renal) y esto ocurre en los primeros dos años de la enfermedad.

Tratamiento

Su historia natural, con un 30-70% de remisiones espontáneas (completas o parciales) a lo largo del seguimiento, condiciona el hecho de que su tratamiento continúe siendo controvertido. Esto obliga a valorar la relación riesgo/beneficio de los diferentes tratamientos, sin olvidar que entre un 15-50% acaban desarrollando insuficiencia renal progresiva, habitualmente asociada al mantenimiento de síndrome nefrotico. La mayor

Factores relacionados con la progresión desfavorable de la Glomerulonefrits membranosa

parte de los pacientes deben someterse a un período de observación para valorar el desarrollo de factores pronóstico desfavorables (recuadro), o bien remisiones espontáneas, antes de iniciar tratamientos inmunosupresores. En el pequeño grupo de enfermos que se manifiestan con proteinuria no nefrótica puede ser suficiente el tratamiento con IECA y/o ARA II. En los pacientes con síndrome nefrotico que no responde al tratamiento con IECA/ARA II (más de 12 meses), que desarrollan complicaciones asociadas al síndrome nefrotico, que inician deterioro de función renal o que presentan factores pronóstico desfavorables, se debe iniciar el tratamiento inmunosupresor.

La pauta de tratamiento popularizada por Ponticelli muestra una mayor tasa de remisiones y de supervivencia renal en los pacientes tratados. Consiste en un ciclo de 6 meses: en los impares se administra esteroides (1 g intravenoso durante los primeros 3 días del mes, seguidos de 0,5 mg/ kg/día los restantes días del mes); en los pares se administra clorambucil o ciclofosfamida, en dosis de 0,2 o 2 mg/kg/ día, respectivamente. Pautas menos agresivas, como la administración de esteroides por vía oral (primer mes: 1 mg/kg/ día; segundo mes: 0,5 mg/kg/día; tercer mes: 0,5 mg/kg/día) más clorambucil oral (0,1-0,15 mg/kg/día) durante las primeras 12-16 semanas, han demostrado resultados similares con menos efectos secundarios. Los anticalcineurínicos, en ciclos de 6 a 12 meses, podrían ser una buena alternativa para los sindromes nefroticos persistentes con función renal normal y que no han respondido a IECA/ARA II. El mofetil micofenolato se podría utilizar en pacientes que no han respondido a las pautas terapéuticas previas o que presentan insuficiencia renal establecida.

 Fuente de información.

  • Mezzano S. Nefropatía membranosa. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrología clínica. Madrid: Editorial Panamericana; 2003. p. 302-8.
  • Ponticelli C, Zucchelli P, Imbasciati E, Cagnoli L, Pozzi C, Gras C, et al. Controlled trial of methylprednisolone and chlorambucil in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med. 1984;310:946-50
Esta entrada fue publicada en Temas y etiquetada , , , . Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s