Cuándo iniciar tratamiento antirretroviral en la tuberculosis activa

Tres recientes ensayos aleatorios controlados finalmente han esclarecido la pregunta de cuándo iniciar la terapia antirretroviral (ART) en pacientes infectados por VIH con tuberculosis (TB). En 2010, los resultados iniciales del ensayo SAPiT (Starting ART at 3 Points in TB) mostraron un beneficio sustancial frente a la mortalidad al iniciar ART durante los primeros 3 meses del tratamiento de la tuberculosis en vez de hacerlo más tarde (JW AIDS Clin Care Feb 24 2010). En  el 2011, los resultados finales de SAPiT, STRIDE y CAMELIA reveló que el momento óptimo de inicio para ART en pacientes coinfectados con VIH/TB depende de la referencia en el recuento de células CD4 (JW AIDS Clin Care Oct 19 2011).
Aunque los tres estudios tenían un diseño ligeramente diferente y tambien sus poblaciones de estudio, confirmaron que cuando los pacientes coinfectados con VIH/TB tienen un recuento de CD4 <50 células/mm3, deben comenzar ART dentro de 2 semanas después de iniciar el tratamiento antituberculoso. Aunque este método aumenta la probabilidad de que el paciente pueda desarrollar el síndrome de reconstitución inmune, este riesgo se ve compensado y superado por la reducción de la mortalidad y la incidencia de nuevas enfermedades definitorias de SIDA. Para los pacientes con recuentos de CD4  ≥ 50 células/mm3, la ART puede ser aplazada hasta el inicio de la fase de continuación del tratamiento de la tuberculosis (aunque ciertamente no más). En particular, hay dos importantes excepciones a estas recomendaciones. En primer lugar, los pacientes coinfectados que están gravemente enfermos deben ser considerados para iniciar tempranamente la ART, independientemente del recuento de células CD4. En segundo lugar, los pacientes con tuberculosis meníngea (que están insuficientemente representadas en estos estudios) tiende a irles mejor si su infección oportunista está bien controlada antes de comenzar ART (JW SIDA Clin Cuidado 20 de junio 2011).

Redactor.

Carlos del Rio, MD, Hubert es Profesor de Hubert y Director del Departamento de Salud Global Hubert, de la escuela Rollins de Salud Pública de la Universidad de Emory, y Co-Director del Centro Emory de Investigación del SIDA.

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