Rinosinusitis

La rinosinusitis supone un problema importante de salud pública, con una gran afectación de la población (1 de cada 7 adultos en Estados Unidos), que repercute en la calidad de vida y que significa una pérdida considerable de actividad laboral.

Vamos a abordar un grupo de patologías heterogéneas entre las que distinguimos: Rinosinusitis aguda, Rinosinusitis crónica sin pólipos, Rinosinusitis crónica con pólipos.

La rinosinusitis es la inflamación de la mucosa que recubre las estructuras de la nariz y de los senos paranasales. La causa puede ser infecciosa o de etiología multifactorial. Dentro de las infecciosas deberemos distinguir las de afectación aguda, cuando la clínica sea inferior a 12 semanas, y la crónica, en el caso de que la clínica afecte durante más de 12 semanas.

Rinosinusitis aguda

Las rinosinusitis víricas van a provenir de una infección respiratoria aguda o catarro común, si después de este proceso hay una reagudización de la sintomatología a los 5-7 días del inicio estaremos ante una rinosinusitis aguda bacteriana. Es importante distinguir entre las rinosinusitis agudas víricas y las bacterianas. La rinosinusitis aguda bacteriana supone sólo un 0,5-2% de las víricas, la diferencia se basa en la mayor duración de los síntomas y la severidad de los mismos. Los gérmenes causales más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis en menor proporción están Staphilococcus aureus y anaerobios. Estos gérmenes al colonizar la mucosa producen un proceso inflamatorio que obstruye los ostiums de los senos impidiendo el drenaje de secreciones y el normal funcionamiento de las células ciliadas, con la consiguiente ectasia dentro de los senos y de las fosas nasales.

Insuficiencia respiratoria nasal, rinorrea anterior o posterior (las secreciones se encuentran en la orofaringe) mucoide o purulenta, y algia facial o frontofacial son los síntomas característicos. Otros síntomas comunes son: hiposmia o anosmia, tos, fiebre, cacosmia, presión ocular y malestar general.

El diagnóstico según la guía EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007) requiere de la presencia de dos o más de los síntomas mayores, uno de los cuales debe ser rinorrea o insuficiencia respiratoria nasal (o bloqueo nasal) y uno de los siguientes síntomas: algia facial o alteración del olfato.

En la exploración mediante rinoscopia anterior veremos una mucosa eritematosa y con dificultad se alcanzará a ver secreción mucoide o mucopurulenta en el suelo de la fosa o corriendo por el meato medio. Las pruebas radiológicas en esta fase no tienen valor porque la radiología (Rx) simple no es definitiva y la TC no es necesaria de entrada.

Una vez diagnosticada la rinosinusitis aguda debemos valorar su grado de afectación, y para ello aplicamos la escala visual analógica preguntando al paciente que valore su malestar de 0 a 10, considerando de 0 a 3 como afectación leve, entre 3 y 7 moderada y de 7 a 10 severa.

Tratamiento

En las afectaciones leves suele ser inferior a 5 días, el tratamiento sintomático con descongestionantes y analgésicos es suficiente; en la enfermedad moderada los síntomas duran más de 5 días, añadiremos corticoides intranasales; en casos severos no hay mejoría después de 14 días, añadiremos antibióticos en régimen adecuado para los gérmenes causales.

Criterios sospechosos de complicación

Si con el tratamiento adecuado el paciente no mejora y presenta fiebre elevada, cefalea intensa o afectación ocular (edema palpebral, defecto de la motilidad ocular) deberemos solicitar una prueba de imagen, de elección una TC de senos paranasales.

Se distinguen dos tipos de complicaciones de la rinosinusitis aguda: orbitarias e intracraneales. Dentro de las complicaciones orbitarias que son las más frecuentes, sobre todo en el niño, observamos de menor a mayor gravedad:

  • Celulitis preseptal (no afecta más allá del septum orbitario).
  • Celulitis orbitaria (inflamación difusa de los contenidos orbitarios sin absceso).
  • Absceso superióstico (absceso entre el periostio de la órbita y el hueso).
  • Absceso orbitario (puede ser extraconal o intraconal).
  • Trombosis del seno cavernoso (ptosis, proptosis, diplopía y disminución de agudeza visual).

Las complicaciones intracraneales son:

  • Absceso epidural (pus entre la duramadre y el hueso craneal, más frecuente en el área frontal)
  • Absceso subdural (entre la duramadre y la aracnoides)
  • Meningitis (afectación de aracnoides y piamadre)
  • Absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso (por tromboflebitis retrógrada de la vena oftálmica).

Estas complicaciones requieren la atención de un especialista y el ingreso hospitalario para realizar un tratamiento intravenoso y en algunas ocasiones drenaje quirúrgico.

Rinosinusitis crónica

Si con el tratamiento adecuado la sintomatología persiste más de 12 semanas estamos ante una rinosinusitis crónica.

El diagnóstico requiere de una derivación al especialista que someterá al paciente a una endoscopia nasal, exploración fundamental en el diagnóstico de las rinosinuitis cronica, además se solicitará una TC de senos paranasales y una resonancia magnética (RM) dependiendo de los hallazgos de la endoscopia.

Rinosinusitis crónica sin pólipos

Se trata de la afectación inflamatoria de uno o más senos consecuencia de la dificultad de drenaje de los senos por los diferentes ostium como consecuencia de una obstrucción mantenida. Puede tratarse de una patología infecciosa bacteriana o fúngica. La afectación bacteriana implica a los mismos gérmenes que la aguda pero se añaden en mayor proporción asociación polimicrobiana y anaerobios de la cavidad oral; se debe descartar la afectación dentaria como causa subyacente que produce unas afecciones sinusales de gran intensidad. La afectación fúngica tiene unas características radiológicas con depósitos cálcicos y puede haber destrucción ósea; ante su sospecha se debe investigar el estado inmunológico del paciente (diabetes mellitus, inmunodeficiencia adquirida, tratamientos inmunodepresores, etc.). Debemos hacer una distinción entre rinosinusitis cronica y rinosinusitis aguda recurrente, que se caracteriza por 2 o 4 episodios de rinosinusitis aguda al año con resolución completa de los síntomas entre los episodios. Esta entidad se debe tratar como episodios aislados de rinosinusitis aguda, aunque es conveniente descartar una patología asociada: rinitis alergicas, fibrosis quística, síndromes de deficiencias inmunes, discinesia ciliar, anomalías anatómicas, etc.

La clínica es obstrucción nasal, rinorrea anterior y/o posterior que puede producir halitosis y/o cacosmia, alteraciones de la olfacción y algias cefalofaciales.

Podemos encontrar los mismos criterios de gravedad que en la rinosinusitis aguda y las mismas complicaciones.

A diferencia de la rinosinusitis aguda el diagnóstico no se basa en criterios exclusivamente clínicos, en la rinosinusitis cronica tenemos que hacer una endoscopia nasal y una prueba de imagen, la que mejor define las relaciones óseas es la TC.

Tratamiento

Para la correcta valoración de la sintomatología del paciente y su tratamiento nos apoyaremos en la escala visual analógica.

En la rinosinusitis cronica leve (0-3) inicialmente trataremos con corticoides intranasales (ctci) y lavados con suero fisiológico. Si en 3 meses no hay mejoría, haremos un cultivo de una muestra y una terapia mantenida de macrólidos, si en otros 3 meses no hay mejoría se pide una TC.

Ante una rinosinusitis cronica moderada severa (> 3-10) de entrada trataremos con corticoides intranasales, lavados con suero fisiológico y terapia mantenida de macrólidos. Si no se consigue una mejoría en 3 meses, la imagen de la TC se mantiene y la exploración endoscópica lo corrobora, se actuará quirúrgicamente mediante una cirugía endoscópica nasosinusal para ampliar los ostiums de drenajes de los senos y permitir la correcta aireación de los mismos. En el acto quirúrgico se deben tomar muestras para cultivo microbiológico y para el estudio histológico en el caso de que se trate de una patología concomitante (tumores, granulomatosis, etc.).

Rinosinusitis crónica con pólipos

Se define como un proceso inflamatorio crónico de la mucosa de las fosas nasales y los senos paranasales, de etiología desconocida, donde los eosinófilos desempeñan un papel importante, y que conduce a la formación de pólipos edematosos benignos desde los senos, fundamentalmente los etmoidales, hacia la cavidad nasal. La infección bacteriana no parece ser un factor etiológico de la poliposis nasal. En el estudio histológico de los pólipos se ve la ausencia de elementos nerviosos y de tejido conjuntivo.

Etiopatogenia

En la rinosinusitis cronica y la poliposis nasal existe una hipersecreción e hiperviscosidad del moco que dificulta el aclaramiento mucociliar junto a una inflamación de la mucosa y cambios histológicos que tienden hacia la cronicidad. El principal factor responsable de la formación del pólipo es la inflamación eosinofílica persistente de la mucosa nasosinusal. Hay también linfocitos T activados que segregan interleucina 5 (IL-5) que a su vez activa a los eosinófilos que cuando están activados liberan mediadores proinflamatorios vasoactivos y citotóxicos (proteína catiónica del eosinófilo [ECP] proteína básica principal [MBP] peroxidasa del eosinófilo [EPO], etc.).

Staphylococcus aureus coloniza frecuentemente la mucosa nasal del meato medio de los pacientes con poliposis nasal y libera superantígenos que interfieren con las células T y B locales. Un hallazgo característico es la síntesis local de IgE específica frente a enterotoxinas deStaphylococcus aureus.

Los biofilms son organizaciones de bacterias que se aíslan del medio en el que viven reduciendo la posibilidad de fagocitosis por el sistema inmune. Estas bacterias son muy resistentes a los antibióticos. Cuando hay presencia de biofilms en la poliposis nasal se correlaciona con formas más graves y con una peor evolución postoperatoria.

Los síntomas más frecuentes en la poliposis nasal son la obstrucción nasal, la alteración del olfato, la rinorrea anterior o posterior y el dolor o presión facial. El grado de alteración del olfato correlaciona bien con la gravedad de la rinosinusitis crónica con polipos.

Pólipos

nasales

El diagnóstico se hace mediante la endoscopia nasal y la visualización directa de los pólipos. En esta exploración se debe valorar la morfología de cornetes, septum, coanas y en especial el meato medio.

La prueba de imagen de elección es la TC de senos paranasales con ventana ósea para valorar los senos ocupados y del complejo osteomeatal.

En el diagnóstico diferencial es primordial diferenciar entre poliposis uni o bilateral. En el caso de poliposis unilateral hay que descartar siempre una neoformación tumoral mediante biopsia y pruebas de imagen TC y RM.

En las PN bilaterales podemos ayudarnos de exploraciones complementarias para valorar el grado de obstrucción nasal como la rinomanometría anterior activa, la rinometría acústica y el flujo inspiratorio nasal máximo. El óxido nítrico está disminuido en los pacientes con PN y nos puede servir como respuesta al tratamiento. La olfatometría nos servirá para valorar la gravedad y el pronóstico.

Tratamiento

Para la correcta valoración de la sintomatología del paciente y su tratamiento nos apoyaremos en la escala visual analogica(EVA).

En la rinosinusitis crónica con pólipos leve (EVA < 3) trataremos con cortiocoides intranasales en la dosis recomendada en el prospecto, si hay mejoría haremos revisiones cada 6 meses; si no hay mejoría pasaremos a tratarla como a la moderada-severa. En los rinosinusitis crónica con polipos moderada (> 3-7) daremos una pauta corta de corticoides vía oral (vo) y corticoides intranasales con una dosis doble de la indicada en el prospecto. Si se trata de síntomas severos (> 7 a 10) pauta de corticoides vo y corticoides intranasales en una dosis doble de la indicada en el prospecto.

La pauta de corticoides por vía oral sí se mantiene durante 2 semanas y si es inferior o igual a 50 mg/día de prednisolona no necesita una disminución progresiva.

Otros medicamentos no corticoideos utilizados son los antileucotrienos (montelukast) que asociados al tratamiento corticoideo parece disminuir algunos síntomas clínicos como la cefalea, el dolor facial y los estornudos y el anticuerpo monoclonal contra la IgE, omalizumab. No hay pruebas suficientes que apoyen su uso generalizado pero parece que podría ser una opción terapéutica en pacientes con enfermedad severa, asma coexistente o que no respondan a otros tratamientos.

 Fuente de información.

  •  Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology. 2007;45Suppl20: 1-139. 
  • Slavin RG, Spector SL, Berstein IL, Kaliner MA, Kennedy DW, Virant FS, et al; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, the American College of Allergy, Asthma and Immunology, and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(6)Suppl:S13-47.
  • Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats TG, et al.Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(3)Suppl:S1-31.
  •  Marple BF, Brunton S, Ferguson BJ. Acute bacterial rhinosinusitis: A review of U.S. treatment guidelines. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 135:341-8.
Esta entrada fue publicada en Temas y etiquetada , , , , , , . Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s