Rinitis

Se considera enfermedad inflamatoria nasosinusal a la afectación inflamatoria de la mucosa que tapiza las fosas nasales y los senos paranasales; esta mucosa forma parte del aparato respiratorio y, en la actualidad, se considera la unidad narizbronquio como una entidad desde el punto de vista funcional. Los temas que vamos a tratar tienen una imbricación con la patología asociada como va a ser el asma, la bronquitis crónica o enfermedades sistémicas como la fibrosis quística.

Rinitis

Como término clínico, rinitis describe un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por uno o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea, prurito nasal y estornudos. Distinguimos 2 entidades principales: rinitis alérgica y rinitis no alérgica. La forma alérgica es la más común de las rinitis crónicas (afectando entre un 10 y un 25% de la población en sociedades occidentales), aunque hasta un 30-50% de los pacientes con rinitis presentan factores desencadenantes no alérgicos. Se considera que entre un 44 y un 87% de los pacientes con rinitis presentan una combinación de ambas formas o rinitis mixta.

Diversos estudios han demostrado una alteración significativa de la calidad de vida en los pacientes con rinitis alergica. Además, dentro de los problemas asociados a la rinitis destaca el asma, con numerosos estudios existentes que han mostrado la estrecha relación entre vía aérea superior e inferior, siendo necesaria una estrategia combinada de tratamiento para conseguir un manejo óptimo.

Rinitis alérgica

Etiopatogénesis

La inflamación alérgica de la mucosa es desencadenada por una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs mediada por IgE a diversos antígenos inhalados, en especial pólenes, ácaros, hongos o alérgenos animales, con el característico desarrollo progresivo de un fenómeno de hiperrespuesta tanto a estímulos específicos (determinados antígenos) como inespecíficos.

Son factores de riesgo para la rinitis alergica: historia familiar de atopia, IgE sérica superior a 100 UI/ml antes de los 6 años y clase socioeconómica elevada.

Clínica

Las recomendaciones de la guía ARIA 2008 incluyen una nueva clasificación de la rinitis alergica que distingue entre intermitente (síntomas durante menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas consecutivas) y persistente (síntomas durante más de 4 días a la semana y más de 4 semanas consecutivas). Asimismo, según la intensidad de los síntomas y la alteración de la calidad de vida puede haber cuadros leves (sueño normal; actividades diarias, deporte y ocio normales; trabajo y actividad escolar normales; síntomas presentes pero no molestos) y moderados/graves (alteración del sueño; interferencia en actividades diarias, deportivas o de ocio; interferencia en la actividad escolar o en el trabajo; presencia de síntomas molestos).

Evaluación

Historia clínica. Debe ser detallada, en especial en lo referente al momento de presentación de los síntomas o los factores desencadenantes, síntomas predominantes, pruebas anteriores de alergia, posibles complicaciones como sinusitis, asma u otitis media etc.

Exploración física. Se debe realizar una exploración completa de otorrinolaringe, siendo importantes la rinoscopia anterior y la endoscopia nasal que permite visualizar el estado de los cornetes y el grado de obstrucción al paso de aire, la presencia de secreciones y el estado de la mucosa nasal, así como descartar la presencia de pólipos. La mucosa alérgica es típicamente pálida y edematosa, con rinorrea acuosa.

Son típicos en estos pacientes, el “saludo alérgico” (frotar la mano contra la punta de la nariz en respuesta al prurito) y el “pliegue alérgico” (arruga en el puente de la nariz causada por el saludo alérgico repetido).

Pruebas complementarias. Las pruebas diagnósticas se basan en la detección de IgE específica (ya que la total se eleva en un 30-40% de pacientes con rinitis alergica pero también en pacientes con enfermedades no alérgicas y en sujetos sanos, ya sea en piel o en sangre. Se considera que el patrón oro son las pruebas cutáneas, siendo la más común el prick test, que por su simplicidad, rapidez y mayor sensibilidad es de elección. En esta prueba se coloca una gota con un antígeno específico diluido, y luego se realiza una punción con una aguja u otro instrumento similar que eleva la epidermis sin llegar a la dermis, por lo tanto sin producir sangrado. Esto producirá una reacción de inflamación y eritema local en caso de existir alergia al mismo. Requiere la existencia de un control positivo (inyectando histamina) para asegurar una reactividad normal, y un control negativo, para descartar la dermatografía. Los antígenos habitualmente empleados en esta prueba son pólenes, ácaros, hongos y epitelios de animales domésticos comunes. Los resultados pueden verse afectados principalmente por la ingesta de fármacos concomitantes (antihistamínicos) o la edad del paciente.

Para la valoración de la IgE específica en suero se emplea el RAST (radioalergoabsorción), que además permite detectar variaciones cuantitativas de la misma.

Otras pruebas. La rinomanometría anterior o la rinometría permiten valorar de forma objetiva el grado de obstrucción nasal. La olfatometría puede ser útil como herramienta complementaria, así como la tomografía computadorizada (TC) en pacientes con sospecha de enfermedad sinusal.

Rinitis no alérgica

La definición de rinitis no alergica es difícil, ya que los síntomas de presentación son muy inespecíficos y en los pacientes pueden manifestarse de diversas formas, aunque en general la mayoría presentan rinorrea y congestión nasal, con una historia de alergia y las pruebas correspondientes negativas. Su incidencia aumenta con la edad, y afecta con mayor frecuencia a mujeres, probablemente en relación con factores hormonales.

Fisiopatología

Es compleja y todavía bastante desconocida, con un gran número de factores que participan en la fisiología nasal, incluyendo un sistema de inervación complejo donde el sistema nervioso autónomo es responsable del control de la vascularización y las secreciones glandulares de la mucosa nasal. Cualquier alteración de los componentes de la mucosa nasal puede desencadenar una rinitis no alergica.

Se han empleado diversos test de provocación para intentar caracterizar la rinitis no alergica y la reactividad nasal, tales como el test de provocación con metacolina (agonista colinérgico) o la histamina, si bien su respuesta es similar en pacientes con rinitis alergica y rinitis no alergica.

Clínica

La clínica de rinorrea, estornudos, congestión o prurito aparece habitualmente en relación con diversos factores desencadenantes, como veremos luego dentro de las distintas categorías.

Clasificación

Destacan las siguientes categorías.

Rinitis ocupacional. La rinitis ocupacional (irritativo-tóxica) está producida por la acción de agentes irritantes inhalados en el medio laboral. Se puede incluir en el grupo de rinitis no alergica o rinitis alergica, ya que puede estar mediada por el efecto directo de irritantes respiratorios (humo de tabaco, ozono, formal-dehídos, etc.) o por mecanismos inmunológicos (proteínas animales, látex, insecticidas y otros alérgenos químicos, etc.).

El tratamiento consiste principalmente en las conductas de evitación adecuadas. Si no es posible se emplea la medicación habitual para rinitis no alergica o rinitis alergica.

Rinitis hormonal. Por su acción directa sobre la mucosa nasal las hormonas pueden producir hiperreactividad glandular con rinorrea. Son ejemplos la rinitis asociada al hipotiroidismo, la acromegalia, la menstruación o la pubertad. El tratamiento será el de la etiología subyacente. La más frecuente es la rinitis del embarazo, que cursa con rinorrea y congestión principalmente. Depende de los niveles de estrógenos, suele aparecer en el último trimestre del embarazo, se resuelve 2 a 4 semanas después del parto y no suele requerir tratamiento.

Rinitis inducida por fármacos. Existe una gran cantidad de fármacos que pueden producir síntomas de rinitis como efecto secundario. Entre ellos destacan el ácido acetil salicílico (AAS) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), psicotrópicos, antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta), anticonceptivos orales, etc.

Destaca en este grupo la rinitis medicamentosa, que se asocia al uso prologado de agentes vasoconstrictores tópicos como la oximetazolina. Los síntomas consisten en obstrucción nasal, sequedad mucosa y en ocasiones alteraciones del olfato. Estos fármacos producen una reacción de taquifilaxia y al cesar su uso aparece una congestión nasal como “efecto rebote” que puede ser intensa y refractaria al tratamiento.

Rinitis gustativa. Se caracteriza por rinorrea acuosa y muy abundante que aparece tras la ingesta de comida. La anticipación de la comida o incluso el olor de la misma también pueden desencadenarla. La respuesta está mediada por una estimulación aberrante de las fibras nasales secretomotoras parasimpáticas cuando se estimula la actividad secretora salivar. Los anti-colinérgicos tópicos pueden ser útiles en el tratamiento.

Rinitis no alérgica con eosinofilia. La rinitis no alérgica con eosinofilia se caracteriza por la presencia de síntomas perennes: estornudos en salva, rinorrea acuosa, prurito y congestión nasal, en pacientes con pruebas alérgicas negativas, y con más de un 20% de eosinófilos en los frotis nasales como en la rinitis alergica. El tratamiento principal es con corticoides nasales.

Rinitis vasomotora. Es la forma más frecuente de rinitis no alergica crónica y generalmente es un diagnóstico de exclusión. En su patogenia intervienen alteraciones del sistema nervioso autónomo que controla la irrigación y la actividad glandular de la mucosa nasal. Los síntomas consisten en obstrucción nasal, rinorrea y estornudos, que se relacionan con cambios de temperatura, ingesta de líquidos calientes, alcohol o más raramente situaciones de estrés emocional. En su tratamiento se emplean los antihistamínicos o corticoides tópicos, siendo útil el bromuro de ipratropio tópico cuando el síntoma predominante es la rinorrea.

Rinitis atrófica. La etiología de las formas primarias es desconocida, mientras que las formas secundarias en la actualidad se deben principalmente a cirugías agresivas por patología obstructiva nasal u oncológica, traumatismos, enfermedades granulomatosas, abuso crónico de cocaína o descongestionantes, o radioterapia. Se caracteriza por una sequedad intensa de la mucosa nasal con metaplasia escamosa del epitelio respiratorio. Los casos más severos, especialmente aquellos donde existe una sobreinfección bacteriana, presentan un olor fétido que no es percibido por el propio paciente. La exploración muestra una cavidad nasal amplia con una mucosa seca y con costras. Inicialmente el tratamiento es con medidas conservadoras sintomáticas, tales como lavados nasales y la aplicación de lubricantes. Nunca hay que emplear descongestionantes tópicos ya que producen un empeoramiento.

Rinitis infecciosa. La rinitis aguda o catarro común es la enfermedad infecciosa más frecuente, y el principal factor predisponente para la sinusitis bacteriana, siendo responsable del 90 al 98% de todos los episodios de sinusitis en niños y adultos. Los rinovirus y los coronavirus constituyen la mitad de los agentes causales de la rinitis aguda viral. La enfermedad cursa con rinorrea acuosa y obstrucción nasal por la inflamación mucosa, junto con malestar general, cefalea y fiebre. Puede existir sobreinfección bacteriana, lo que produce que la rinorrea se torne mucopurulenta. Los síntomas locales y sistémicos generalmente ceden en 1 semana empleando como tratamiento medidas de soporte para aliviar la obstrucción nasal y prevenir la sinusitis, principalmente antiinflamatorios y descongestionantes, estos últimos no más de 1 semana para prevenir las rinitis medicamentosas. Los antibióticos sólo están indicados en caso de sobreinfección bacteriana o afectación sinusal con persistencia de los síntomas.

Historia clínica. Es esencial, debiéndose realizar una historia detallada de los síntomas, agentes desencadenantes, fármacos concomitantes, alteraciones hormonales, embarazo, tabaco y exposición ocupacional.

Exploración física. Al igual que la rinitis alérgica, se debera realizar una exploración completa de otorrinolaringe, igualmente de importantes son la rinoscopia anterior y la endoscopia nasal que permite visualizar el estado de los cornetes y el grado de obstrucción al paso de aire, la presencia de secreciones y el estado de la mucosa nasal, así como descartar la presencia de pólipos

Pruebas complementarias. La rinitis alergica se puede excluir por medio del prick test o la detección de IgE específica. La rinitis no alergica con eosinofilia se puede descartar por la detección de eosinófilos en cepillados nasales o citología de lavados nasales.

Tratamiento

La principal estrategia consiste en el desarrollo de las conductas de evitación apropiadas. Puesto que éstas no siempre son posibles, o son insuficientes, la mayoría de los pacientes deben recibir además tratamiento farmacológico.

Existen muchas opciones y es necesario ajustar el régimen de fármacos empleados a los síntomas de cada paciente y sus circunstancias:

Antihistamínicos. Son de primera elección para el tratamiento de la rinitis alergica en adultos y niños, siendo de elección los de segunda generación por su perfil de seguridad y porque no producen sedación. Actúan principalmente sobre los estornudos, el prurito nasal y ocular y la rinorrea, en este orden.

Existen los preparados de acción tópica, tales como la azelastina o levocabastina, y los sistémicos, como la levocetirizina o la loratadina.

Corticoides. Los corticoides tópicos constituyen la medicación más efectiva para el tratamiento de la rinitis alergica y la rinitis no alergica. Logran mayores concentraciones en el lugar de acción con menores efectos adversos, si bien pueden producir sequedad, costras, epistaxis y raramente perforaciones septales. Son de primera elección para la congestión nasal (ya que los descongestionantes sólo se pueden emplear en periodos muy cortos de tiempo) y en pacientes con síntomas muy frecuentes o persistentes. En ocasiones, se pueden emplear tandas cortas de corticoides orales, si bien su uso de forma prolongada no se recomienda por los efectos secundarios.

Cromonas. De uso tópico, intranasal u ocular, son especialmente útiles cuando se emplean antes de la exposición anticipada a un alérgeno. Actúan como estabilizadores de los mastocitos y son muy seguros, aunque pueden no ser efectivos en formas graves. Son ejemplos el cromoglicato o el nedocromil.

Inhibidores de leucotrienos. Su efectividad es equivalente a la de los antihistamínicos orales para la congestión nasal, pero menor que la de los corticoides tópicos. Inicialmente se empleaban para el manejo del asma, pero en la actualidad se utilizan también para el tratamiento de la rinitis alergica. Los más comunes son el zafirlukast y el montelukast.

Descongestionantes. Son agonistas alfa-adrenérgicos que producen vasoconstricción a nivel de los cornetes disminuyendo la obstrucción nasal. Útiles a corto plazo, la administración tópica no puede mantenerse más de 7-9 días por el riesgo de rinitis medicamentosa. Un ejemplo es la xilometazolina. Dentro de los sistémicos están la pseudofedrina y la fenilefrina, que cuentan con numerosos efectos secundarios debido a su acción vasopresora.

Anticolinérgicos. Son útiles específicamente para el control de la rinorrea acuosa, destaca el preparado tópico de bromuro de ipratropio que evita los efectos sistémicos anticolinérgicos.

Inmunoterapia. Otra opción de tratamiento es la inmunoterapia o terapia de desensibilización, en la cual un antígeno especialmente preparado es administrado a lo largo de un determinado periodo de tiempo, para inducir una tolerancia sistémica progresiva que se mantiene años después. Tradicionalmente la vía de administración es la subcutánea, pero en la actualidad se están empleando vías de administración locales como inmunoterapia sublingual o intranasal. Su administración requiere un diagnóstico preciso de alergia mediada por IgE. La vía subcutánea es útil en niños y adultos con alergia a pólenes y ácaros, si bien presenta la desventaja de las posibles reacciones alérgicas asociadas que pueden ser mortales. La vía sublingual carece de las reacciones adversas sistémicas de la subcutánea, estando recomendada para los pacientes con alergia a pólenes (en los cuales se puede emplear la vía intranasal pero es menos efectiva). La indicación principal del tratamiento con inmunoterapia son aquellos pacientes con alergia demostrada mediada por IgE, no controlada farmacológicamente, con síntomas severos y prolongados, consiguiendo el control a largo plazo de los síntomas hasta en el 75% de los casos. Además, puede prevenir el desarrollo secundario de asma en pacientes con rinitis alergicas. Son contraindicaciones para su administración el tratamiento con bloqueadores beta, la presencia de enfermedades inmunológicas y la falta de adherencia al tratamiento, ya que este puede durar entre 3 y 5 años.

En la actualidad se está estudiando el uso de omalizumab, anticuerpo monoclonal recombinante anti IgE, cuyo uso se ha aprobado para el tratamiento del asma grave pero no para la rinitis.

En caso de no existir una respuesta satisfactoria a las diversas opciones de tratamiento médico, y que uno de los síntomas principales sea la obstrucción nasal, o haya patología nasal asociada (desviación septal, poliposis), el tratamiento quirúrgico puede estar indicado. El objetivo principal en estos casos es reducir el tamaño de los cornetes por medio de la electrocoagulación, o resecando parcialmente la mucosa de los mismos (turbinoplastia). Asimismo se tratará la patología nasal asociada.

Fuente de información.

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  • Ahmad N, Zacharek MA. Allergic rhinitis and rhinosinusitis. Otolaryngol Clin N Am. 2008;41:267-81.
  • Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) 2008 Update (In collaboration with the World Health Organization GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63Suppl86:8-160. 
  • Goldenberg D, Goldstein B. Handbook of otolaryngology. Head and neck surgery. Stuttgart: Thieme; 2010. 
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