Acidosis Tubular Renal

El riñón es un elemento fundamental para regular el pH y el equilibrio ácido base, para ello realiza las siguientes funciones: a) reabsorbe todo el bicarbonato filtrado y b) secreta en orina los hidrogeniones (H+) generados por el organismo que, a su vez, va unido a la regeneración del bicarbonato consumido. Si hay defecto de estas funciones aparece la Acidosis Tubular Renal (ATR).

Tipos de acidosis tubulares

Las ATR se han descrito por el orden en que se han ido descubriendo y de acuerdo (al menos en las tres primeras) con la localización topográfica del lugar donde se consideraba que estaba localizado el defecto funcional.

Acidosis tubular renal distal o tipo I

Concepto. Es la patología que surge como consecuencia de la capacidad alterada de los túbulos renales para la secreción de H+ y, por tanto, la formación de NH4 y acidez titulable en la orina. Todo lo anterior conllevará a una ATR hiperclorémica e hipopotasémica con pH urinario alcalino.

Etiología. En adultos, la causa más frecuente son enfermedades autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, hipercalciuria y otras del tipo de la hiperglobulinemia crónica. En los niños, la ATR tipo I suele ser de tipo primario (esporádica o de herencia autosómica dominante). También se ha asociado a quimioterápicos como la ifosfamida y en la exposición a tolueno (por inhalación de pegamento).

Patogenia. El trastorno de secreción de H+ se explica por diferentes mecanismos:

1. Defecto de la actividad de las bombas de protones o descenso del número de bombas.

2. Aumento de permeabilidad de la membrana tubular con retrodifusión de H+.

3. Reabsorción tubular de sodio disminuida, que disminuye el gradiente eléctrico para la secreción de H+.

Fisiopatología y manifestaciones clínicas. Hay un defecto de actividad de intercambiador Na+-H+ (fig. 2), que da lugar a pérdida de Na+, con la consiguiente contracción de volumen y aumento de reabsorción de cloro (hipercloremia) e hiperaldosteronismo secundario, que a su vez aumenta la reabsorción de Na+ y elimina K+, ocasionando hipopotasemia acompañada de debilidad muscular. Los H+ retenidos en sangre son en parte tamponados en el hueso, favoreciendo la resorción ósea y la consiguiente liberación de calcio. La salida de calcio del hueso puede dar origen a hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Manifestaciones frecuentes (consecuencia de lo anterior) son osteopenia, osteomalacia, raquitismo y alteraciones del crecimiento. Si la ATR se debe a una disminución de reabsorción de Na+ (que generalmente ocurre ante una obstrucción del tracto urinario o en la anemia de células falciformes) interfiere con la secreción de potasio e H+ y da lugar a hiperpotasemia. Si se trata de ATR tipo I primaria se manifiesta antes de los 3 años de vida, aunque puede hacerlo en las primeras semanas o meses.

Diagnóstico. Ha de sospecharse ante una acidosis metabólica hiperclorémica (anión gap normal) con normo o hipopotasemia, anión gap urinario positivo (es decir, la suma de la concentración de Na+ y K+ es superior a la concentración de Cl) ([Na+] + [K+] > [Cl]), pH en orina elevado y NH4 en orina disminuido. Tras una sobrecarga ácida, el pH urinario se mantiene elevado (superior a 5,5), a pesar del descenso de bicarbonato en plasma ocasionado.

Tratamiento. La corrección de la acidosis metabólica con terapia alcalina (generalmente bicarbonato sódico o citrato potásico) mejora el balance de calcio, potasio y previene litiasis y nefrocalcinosis. Basta con compensar la producción diaria endógena de ácido (1 a 2 mEq/Kg al día) con terapia alcalina. Debe administrarse potasio, ya que la hipopotasemia se agrava al iniciar tratamiento con bicarbonato. Debido al riesgo de desarrollar nefrocalcinosis, nefrolitiasis e insuficiencia renal crónica, los pacientes necesitarán tratamiento de por vida. El control de la calciuria es una forma indirecta de saber si el enfermo está bien tratado.

Acidosis tubular renal tipo I incompleta

Algunos pacientes con acidificación de la orina alterada son capaces, en condiciones normales, de mantener la excreción neta de ácidos y presentan bicarbonato en plasma en los límites de la normalidad. El defecto de acidificación sólo se manifiesta tras la sobrecarga ácida. Estos pacientes tienen persistentemente hipocitraturia y pH urinario elevado, como en las formas completas.

Acidosis tubular renal proximal o tipo II

Concepto. Existe una disminución del umbral renal de excreción de bicarbonato (inferior a 25 mEq/l) que da lugar a un descenso del bicarbonato plasmático. Los mecanismos distales de acidificación de orina son normales. Puede ser aislada o asociada a síndrome de Fanconi (lo más frecuente).

Fisiopatología y clínica. Como consecuencia de la pérdida de bicarbonato sódico se origina una pérdida de Na+ y de ion bicarbonato. La pérdida de bicarbonato conlleva a un descenso del mismo en plasma y la aparición de acidosis metabólica. Como en esta patología no existe afectación tubular para excretar la carga ácida, los niveles de NH4 y acidez titulable urinaria son normales. La pérdida de Na+, al igual que señalábamos para la ATR tipo I, origina contracción de volumen. Éste, a su vez, por un lado estimula, junto con el descenso de bicarbonato plasmático, la reabsorción de Cl en túbulo contorneado proximal, dando origen a hipercloremia. Por otro lado, la contracción de volumen ocasiona un hiperaldosteronismo secundario que determina la aparición de hipopotasemia. Por consiguiente, las características clínicas fundamentales de estos pacientes son una acidosis metabólica hiperclorémica (con anión gap normal) e hipopotasémica y capacidad normal para excretar H+. Los niños suelen presentar un retraso de crecimiento que mejora tras tratamiento alcalino, tanto en formas esporádicas como en familiares.

Diagnóstico. Se ha de sospechar la existencia de ATR proximal en aquellos casos de acidosis metabólica con anión gap normal. Para el diagnóstico es útil valorar el pH urinario, que generalmente es normal. El potasio sérico está descendido. El anión gap urinario es normal o negativo, dependiendo de la cuantía de NH4 excretado en la orina.

Los pacientes no tratados presentan un pH urinario normal, ya que la concentración de bicarbonato plasmático está por debajo del umbral de reabsorción, de forma que todo el bicarbonato filtrado puede ser reabsorbido. Así, el pH urinario puede descender debido a que la excreción neta ácida se mantiene normal.

El pH urinario sólo estará elevadosi la concentración de bicarbonato plasmático es superior al umbral de reabsorción de bicarbonato. Esta situación generalmente ocurre una vez que se comienza la administración de bicarbonato (usado para el diagnóstico o tratamiento de esta entidad), debido a que la carga de bicarbonato filtrado supera la capacidad reabsortiva del túbulo contorneado proximal.

Para demostrar que el umbral de eliminación de bicarbonato está disminuido, se valorará el comportamiento del pH de la orina y la excreción fraccionada de bicarbonato durante una perfusión de bicarbonato(fig. 3). Una vez que el bicarbonato sérico supera el umbral de reabsorción, el bicarbonato se pierde y el resultado es un pH urinario mayor de 7,5 y una fracción de excreción de bicarbonato superior al 15% (fig. 3).

Acidosis tubular proximal y distal tipo III

Combina defecto de reabsorción proximal de bicarbonato con reducción en la secreción distal de H+. Se podría decir que es la ATR distal en los primeros años de vida, acompañándose de incremento de bicarbonaturia transitorio.

Hay una variedad de ATR III en el síndrome de déficit de AC II, que es la enzima que interviene en la generación intracelular de bicarbonato, modulando la hidratación del CO2. El déficit de esta enzima daría lugar a un trastorno en la capacidad de acidificación renal. Dado que la AC interviene también en el metabolismo óseo, estos pacientes pueden presentar calcificaciones cerebrales y osteopetrosis. Es de herencia autosómica recesiva, asocia retraso mental, talla baja, maloclusión dental y tendencia a fracturas.

Acidosis tubular renal tipo IV

Concepto. La ATR surge como consecuencia de una incapacidad del túbulo distal para excretar H+, debido a la alteración del túbulo para sintetizar y secretar NH3, generalmente asociado con hiperpotasemia.

Etiología. Entre las principales causas de ATR tipo IV destacan:

1. Déficit primario de mineralocorticoides: a) puede ser combinado: enfermedad de Addison, adrenalectomía, déficits combinados congénitos, adrenalitis en el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y b) déficit aislado de aldosterona: familiar, infantil transitorio, secundario a tratamiento con heparina, etc.

2. Hipoaldosteronismo hiporreninémico (HH): el más frecuente cuando existe insuficiencia renal: nefropatía diabética, nefropatía intersticial, nefroesclerosis, antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

3. Hiperpotasemia resistente a mineralocorticoides (pseudohipoaldosteronismo).

Patogenia. Los mecanismos implicados son:

1. Disminución de aldosterona plasmática, tiene efecto directo sobre la síntesis y secreción de NH4.

2. Disminución de volumen extracelular, puede originar disminución de síntesis y secreción de NH4.

3. Trastorno de intercambio de Na+ por K+ e H+ en el túbulo colector. En el hipoaldosteronismo la carga de Na+ que llega al túbulo distal es baja, con disminución de intercambio de Na+ por K+ e H+.

4. Inhibición de la secreción de NH4 por la hiperpotasemia. Hay correlación inversa entre los niveles de potasio sérico y la excreción urinaria de NH4

Fisiopatología y clínica. Como consecuencia del déficit de aldosterona no hay intercambio Na+ ↔ K+ – H+ y, por tanto, surgirá hiperpotasemia y retención de H+, que conlleva a acidosis metabólica con anión gap normal. La hiperpotasemia inhibe la síntesis y secreción de NH3, por consiguiente, las células tubulares no podrán secretar H+ si no hay suficiente tampón en orina, ya que no puede haber H+ libres (1 mEq de H+ libre en orina puede descender su pH por debajo de 4, que sería incompatible con la vida celular). El déficit de secreción de NH3 dará lugar a un pH urinario ácido. En el caso del HH secundario a diabetes mellitus, la presencia de cierto grado de insuficiencia renal también contribuye a la acidosis metabólica por discreta disminución del umbral de reabsorción de bicarbonato y por menor síntesis y producción de NH3. En orina el anión gap es positivo.

Diagnóstico. Se basa en la presencia de acidosis metabólica con hiperpotasemia y pH urinario ácido (inferior a 5,3), acidez titulable normal o baja y excreción de NH4 baja. El diagnóstico etiológico puede hacerse midiendo los niveles de renina y angiotensina plasmáticos. En el HH hay un descenso de renina y aldosterona.

El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con las otras formas de ATR. Se diferencia de las ATR tipo I y II en que estas dos suelen cursar con hipopotasemia. Sin embargo, si hay que diferenciarla de la ATR tipo I secundaria a obstrucción urinaria, ya que cursa con hiperpotasemia, y en este caso la diferenciación habrá que basarla en el pH de la orina, que en la de tipo I es alcalino y en la de tipo IV es ácido. Antes de establecer el diagnóstico, si el paciente está siendo tratado con diuréticos del asa, hay que suspenderlos en los días previos, ya que de lo contrario enmascararía el diagnóstico.

Tratamiento. La fludrocortisona es efectiva en el tratamiento de la hiperpotasemia asociada al déficit de aldosterona. Sin embargo, no suele usarse, porque puede favorecer hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca congestiva y edema en los pacientes que ya presentan insuficiencia renal. Estos pacientes responden a la restricción de ingesta de potasio y a diuréticos del asa (aumentan la carga de sodio al túbulo distal y colector, con lo que se estimula la excreción de sodio y estimula la secreción tubular de potasio).

Fuente de información.

  •  Rose B. Etiology and diagnosis of type 1 and type 2 renal tubular acidosis. En: Rose BD, editor. UpToDate [14.3] ed Waltham; 2006.
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  • Rose B. Pathophysiology of renal tubular acidosis and the effect on potassium balance. En: Rose BD, editor. UpToDate [14.3] ed Waltham; 2006.
  • Burton D, Nieman L. Etiology and treatment of hypoaldosteronism (type IV RTA). En: Rose BD, editror. UpToDate [14.3] ed Waltham, 2006.
  • Grande J, Tabernero JM, Miralles JM, De Castro S. Estudio de los trastornos de acidificación tubular renal y del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia renal. Nefrología. 1987;7(4):336-43.
  • Rose D. Diagnosis of hyperkalemia and hypoaldosteronism (type 4 RTA). En: Rose BD, editor. UpToDate [14.3] ed Waltham; 2006.
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