Hipertiroidismo

Concepto

El hipertiroidismo es el estado clínico debido a la exposición de los tejidos a un exceso de hormonas tiroideas circulantes. En general, se utiliza el término tirotoxicosis para cualquier condición con niveles circulantes altos de hormonas tiroideas y se reserva el término hipertiroidismo para aquellas enfermedades en las que hay una hiperfunción de la glándula tiroides. Mínimos incrementos de hormonas tiroideas circulantes, sin llegar a sobrepasar los límites superiores de la normalidad, pueden inhibir la producción hipofisaria de hormona estimuladora del tiroides (TSH), situación que se conoce como hipertiroidismo subclínico.

Etiopatogenia

Los niveles circulantes elevados de hormonas tiroideas pueden ser debidos a: a) incremento en la síntesis y secreción a nivel de la glándula tiroidea, b) aumento en la liberación por destrucción de la glándula tiroides, c) causas yatrógenas, d) alteración en los tejidos diana, y e) producción de hormonas tiroideas a nivel extratiroideo.

Causas tirotoxicosis

Epidemiología

En estudios poblacionales la prevalencia de tirotoxicosis oscila en torno al 1%, siendo más frecuente en mujeres que en hombres. La frecuencia de hipertiroidismo subclínico puede ser mucho mayor, llegando al 4,6%, especialmente en población geriátrica. La enfermedad de Graves-Basedow y las enfermedades nodulares tiroideas (bocio tóxico nodular y adenoma tóxico) son las causas más frecuentes de hipertiroidismo. La incidencia de las distintas enfermedades responsables del hipertiroidismo depende de la ingesta de iodo en la población; así, en zonas con consumo normal de iodo la causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves-Basedow, mientras que en las zonas con déficit de iodo lo son las enfermedades nodulares de tiroides.

Manifestaciones clínicas

Son resultado del efecto biológico del exceso de hormonas tiroideas a nivel celular y de una hiperactividad β -adrenérgica. Dicho exceso afecta a la mayoría de los tejidos del organismo

Manifestaciones clinicas Hipertiroidismo

si bien las principales repercusiones son a nivel metabólico y circulatorio siendo los síntomas más habituales la astenia o el cansancio, el nerviosismo, la pérdida de peso, las palpitaciones y la intolerancia al calor. Las mujeres pueden presentar alteraciones menstruales (rara vez presentan anovulación) y los hombres disminución de la libido y ocasionalmente ginecomastia dolorosa. El hipertiroidismo no tratado en las mujeres embarazadas aumenta el riesgo de aborto, parto prematuro y preeclampsia. Los hallazgos más característicos en la exploración física son la taquicardia, la piel caliente y sudorosa, el temblor muscular fino y la retracción palpebral.

En las personas mayores los síntomas pueden ser poco manifiestos, dominando la debilidad, la letargia y la depresión (hipertiroidismo apático), y con frecuencia las manifestaciones cardíacas, en especial la fibrilación auricular, son la forma de aparición. La presencia de bocio dependerá de la etiología.

La parálisis periódica tirotóxica y la tormenta tirotóxica son formas poco frecuentes de presentación. La primera se caracteriza por episodios de debilidad muscular acompañados de hipokaliemia, ocurre predominantemente en hombres jóvenes de raza asiática y parece relacionada con mutaciones concomitantes de los genes que codifican los canales de potasio en el músculo. La tormenta tiroidea es una situación grave, que ocurre generalmente en pacientes con tirotoxicosis previa tras un evento desencadenante (traumatismo, cirugía, infección) y que cursa con taquicardia (< 140 lpm), fiebre, insuficiencia cardíaca, agitación, psicosis e incluso coma.

Diagnóstico

La determinación de los niveles de T4 libre y TSH suele ser suficiente para llegar al diagnóstico de tirotoxicosis. Es preferible la determinación de la fracción libre de tiroxina, ya que se evitan problemas diagnósticos por alteraciones en los niveles de proteínas transportadoras. La TSH debe medirse utilizando métodos con la sensibilidad suficiente para diferenciar entre niveles bajos y normales.

Generalmente el diagnóstico es sencillo de establecer, ya que encontraremos valores elevados de T4 libre junto con niveles suprimidos de TSH. Pero puede ocurrir que la TSH no esté suprimida con valores elevados de T4 libre, en cuyo caso se debe sospechar la presencia de un hipertiroidismo por secreción inadecuada de TSH (adenoma hipofisario de productor TSH o resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas). Finalmente, podemos encontrar valores suprimidos de TSH con niveles normales de T4 libre. En esta última situación será necesario determinar los niveles de T3 libre para diferenciar el hipertiroidismo subclínico de la toxicosis por T3.

En ocasiones, valores suprimidos de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas no reflejan una situación de hipertiroidismo subclínico, sino que responden a causas ajenas al tiroides. Las enfermedades sistémicas graves pueden suprimir la TSH (síndrome del eutiroideo enfermo), algunos fármacos como los corticoides o la dopamina también pueden hacerlo y esta situación puede darse también en mujeres gestantes en el primer trimestre del embarazo.

Terapéutica

En la actualidad existen tres modalidades de tratamiento para la hiperfunción de la glándula tiroides: fármacos antitiroideos, iodo radiactivo y cirugía del tiroides. La elección de la modalidad terapéutica viene condicionada por la causa de la hiperfunción, por los medios disponibles y por las preferencias del paciente.

Los bloqueadores beta que revierten las manifestaciones clínicas adrenérgicas, son útiles como tratamiento accesorio. Se emplean para aliviar los síntomas en espera de que el tratamiento sea efectivo y también en pacientes con tiroiditis. Si bien todos los bloqueadores beta son eficaces, el más utilizado es el propanolol en dosis de 10-40 mg cada 6-8 horas. Los bloqueadores beta están contraindicados en pacientes con asma bronquial, insuficiencia cardíaca de bajo gasto, bloqueo auriculoventricular o fenómeno de Raynaud.

Fármacos antitiroideos

Los agentes antitiroideos metimazol, carbimazol (que es metabolizado a metimazol en el organismo) y propiltiouracilo son tionamidas, derivados de la tiourea, que bloquean la utilización de iodo por el tiroides y por tanto inhiben la síntesis de hormonas tiroideas. El propiltiouracilo también bloquea la conversión periférica de tiroxina a triyodotironina. Se utilizan como tratamiento de primera elección (buscando la remisión en la enfermedad de Graves-Basedow) o para disminuir los niveles de hormonas tiroideas antes del tratamiento con radio iodo o quirúrgico. No son útiles en las tiroiditis, puesto que en estos casos de tirotoxicosis no existe aumento en la síntesis de hormonas tiroideas.

La dosis inicial de metimazol y carbimazol oscila de 10 a 30 mg/día y la de propiltiouracilo de 200 a 600 mg/día. El metimazol y el carbimazol tienen una vida media más larga, lo que permite repartir la dosis en dos o tres tomas diarias, mientras que la dosis diaria de propiltiouracilo se debe administrar repartida en 4 tomas. Adicionalmente, el efecto del metimazol y el carbimazol es más rápido que el del propiltiouracilo. Históricamente, se ha considerado que este último era el fármaco de elección en mujeres embarazadas por su menor paso transplacentario. Actualmente parece que tanto el metimazol como el propiltiouracilo pasan igualmente la placenta y que ambos fármacos son seguros en el embarazo.

Habitualmente los niveles de hormonas tiroideas se normalizaran en el plazo de 4 a 12 semanas, siendo necesario realizar determinaciones de T4 libre y en su caso de T3 libre cada 4-6 semanas hasta que se alcancen los niveles normales. El ajuste de dosis y el control posterior depende del manejo terapéutico planteado para cada patología.

Los efectos adversos más frecuentes de los antitiroideos son: erupciones cutáneas leves, prurito, molestias gastrointestinales, fiebre y artralgias. Otros efectos adversos poco frecuentes son: alteraciones hepáticas (ictericia colostática con poco daño celular en el caso de metimazol y carbimazol; necrosis hepática en el caso del propiltiouracilo), lupus inducido por fármacos, otras vasculitis y agranulocitosis. La agranulocitosis es una reacción adversa poco frecuente (0,3% de los pacientes) y que suele aparecer en los tres primeros meses de tratamiento. Debido a la gravedad de este efecto adverso se debe informar siempre al paciente de esta posibilidad. La aparición de fiebre, dolor orofaríngeo, exantema cutáneo, ictericia o artralgias obliga a suspender el tratamiento.

Cuando existe intolerancia a los antitiroideos se puede utilizar carbonato de litio o yoduros (lugol, yoduro potásico, ácido iopanoico o ipodato sódico) por su capacidad de bloquear la liberación de hormonas tiroideas.

Iodo radiactivo

La administración oral de I-131, líquido o en cápsula, está indicada como forma de tratamiento en el hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow, en el bocio nodular tóxico y en el adenoma tóxico tiroideo. El tratamiento con radio iodo está contraindicado en el embarazo (por lo que debe realizarse una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil antes de su administración) y durante la lactancia. Aunque su utilización en personas menores de 20 años sigue siendo objeto de controversia, lo cierto es que no está contraindicado.

La dosis de I-131 puede calcularse en función del tamaño de la glándula tiroides y de la prueba de captación de radio iodo (80-200 μCi por gramo de tejido tiroideo), aunque puede utilizarse también una dosis empírica entre 5 y 10 μCi.

Durante los tres primeros meses tras el tratamiento con radioiodo se deben realizar determinaciones de T4 libre cada 4-6 semanas. Posteriormente se deben determinar la T4libre y la TSH cada 3-6 meses durante el primer año y después la TSH anualmente.

El efecto secundario más frecuente es el desarrollo de hipotiroidismo. Rara vez puede aparecer una tiroiditis posradiación con exacerbación de la clínica de hipertiroidismo e incluso desencadenar una crisis tirotóxica, que puede evitarse con el tratamiento previo con antitiroideos para deplecionar los depósitos de hormonas tiroideas. No hay ninguna evidencia de que el tratamiento del hipertiroidismo con  I-131 provoque infertilidad, malformaciones en los hijos de mujeres que recibieron el tratamiento antes del embarazo, ni de que incremente la incidencia de cáncer.

Cirugía del tiroides

La cirugía del tiroides, tiroidectomía subtotal en la enfermedad de Graves-Basedow y el bocio nodular tóxico y hemitiroidectomía en el adenoma tóxico, es una alternativa terapéutica que en la actualidad se utiliza únicamente en determinadas situaciones específicas. La preparación del paciente para la cirugía del tiroides debe contemplar la normalización prequirúrgica de la función tiroidea con fármacos antitiroideos, y con la administración de preparados de iodo (solución de lugol, yoduro potásico, ácido iopanoico o ipodato) antes de la intervención. Las complicaciones posibles de la cirugía incluyen lesiones del nervio recurrente laríngeo, hipoparatiroidismo e hipotiroidismo.

Tratamiento de la crisis tirotóxica

El tratamiento de la tormenta tirotóxica debe contemplar los siguientes aspectos: corrección del factor desencadenante, normalización de la temperatura corporal, reducción de los niveles circulantes de hormonas tiroideas y bloqueo de sus efectos periféricos. Generalmente será necesaria la asistencia en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Debe administrarse oxígeno, corregir la acidosis metabólica y mantener el volumen intravascular y el equilibrio electrolítico. No se recomienda la utilización de ácido acetilsalicílico como antitérmico, ya que desplaza a las hormonas tiroideas de sus proteínas transportadoras.

La síntesis de hormonas tiroideas se bloqueará con metimazol 30 mg por vía oral (o sonda nasogástrica) de forma inmediata, seguida de 30 mg cada 6 horas. Es preferible utilizar inicialmente metimazol, ya que el comienzo de acción es más rápido que el del propiltiouracilo y posteriormente se puede cambiar a este último (200 mg cada 4 horas por vía oral).

La liberación de hormonas tiroideas desde el tiroides se bloqueará con preparados de iodo (yoduro sódico por vía intravenosa, solución de yoduro potásico por vía oral, ácido iopanoico o ipodato). La administración de iodo debe ser siempre posterior (al menos una hora) al inicio del tratamiento con antitiroideos, para evitar aumentar el sustrato para la síntesis de nuevas hormonas tiroideas.

Los efectos adrenérgicos de las hormonas tiroideas se bloquearán con propanolol (inicialmente 1 mg/min, por vía intravenosa y posteriormente 60-80 mg cada 4 horas por vía oral).

La conversión periférica de T4 a T3 se bloqueará con glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg vía intravenosa cada 6 horas o dexametasona 2 mg cada 6 horas vía intravenosa). El propanolol, el ácido iopanoico, el ipodato y el propiltiouracilo contribuyen también al bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3.

Tratamiento del hipertiroidismo subclínico

Aunque el hipertiroidismo subclínico se ha relacionado con fibrilación auricular, aumento del índice de masa ventricular izquierda, menor llenado ventricular izquierdo y, en mujeres posmenopáusicas, pérdida acelerada de masa ósea, no existen pruebas de que su tratamiento produzca beneficios. Además, en el 50% de las personas los niveles de TSH se normalizan sin ninguna intervención terapéutica.

En la actualidad el tratamiento del hipertiroidismo subclínico debe ser individualizado, siendo aquellos sujetos con evidencia de nódulos tiroideos y las personas mayores (mayor riesgo cardíaco y de osteopenia) los más indicados para recibir tratamiento.

En caso de no tratar a un paciente con hipertiroidismo subclínico, se debe realizar un control de función tiroidea a los tres meses y después cada 6-12 meses.

Enfermedad de Graves-Basedow

La enfermedad de Graves-Basedow es un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopatía y rara vez mixedema pretibial.

Etiopatogenia

El hipertiroidismo y el bocio difuso son causados por la estimulación del tiroides por autoanticuerpos dirigidos al receptor de la TSH. La causa última por la que se desencadena la respuesta autoinmune no es conocida. Podría deberse a una alteración primaria en el sistema de tolerancia inmunológica con la aparición de clones de células T autorreactivas, o estar ocasionada por la presentación anómala de antígenos por la célula tiroidea (independientemente o como la respuesta a las citocinas liberadas por los linfocitos T que infiltran la glándula). No se ha esclarecido tampoco la causa de la oftalmopatía y de la dermopatía en la enfermedad de Graves-Basedow. Es posible que exista una reactividad cruzada entre los antígenos tiroides y antígenos en el tejido conectivo, ya que el receptor de TSH se expresa en el tejido conectivo retroorbital y en otras localizaciones.

La susceptibilidad para desarrollar la enfermedad de Graves-Basedow está influida por factores genéticos y ambientales. Del 10% al 20% de los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow tienen antecedentes familiares y la concordancia entre gemelos monocigóticos es del 30%. En la actualidad se conocen diferentes genes relacionados con la susceptibilidad no-específica para enfermedades tiroideas autoinmunes (CTLA-4 en 2q33; CD40 en 20q11; tiroglobulina en 8q24), pero son insuficientes para explicar la contribución genética en el desarrollo de la enfermedad de Graves-Basedow. Parece, por tanto, que en individuos con predisposición genética determinados factores ambientales tendrían un papel desencadenante.

Tanto las situaciones de estrés como el tabaquismo se asocian con un aumento del riesgo de padecer enfermedad de Graves-Basedow. Debido a que la enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres, se ha planteado que los estrógenos podrían tener un papel en la modulación de la respuesta inmune. Las infecciones por Yersinia enterocolítica, virus coxakie B y virus de la hepatitis C se han querido poner en relación con la aparición de enfermedad de Graves-Basedow, aunque esta asociación no está demostrada. Igualmente se ha propuesto que la ingesta de iodo podría disparar la autoinmunidad tiroidea, sin que existan pruebas definitivas que lo confirmen. Finalmente, determinados tratamientos como el interferón-α o los anticuerpos monoclonales anti-CD52 pueden inducir un hipertiroidismo.

El paso transplacentario de anticuerpos dirigidos al receptor de la TSH puede provocar hipertiroidismo transitorio neonatal, cuya duración es de 8 a 20 semanas. Debido a que la vida media de los anticuerpos dirigidos al receptor de la TSH es mayor que la de las tionamidas, si la madre está en tratamiento con antitiroideos, el hipertiroidismo puede no manifestarse en el momento del nacimiento y aparecer después de los 10 días de vida.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas típicos de hipertiroidismo están normalmente presentes y se acompañan de bocio difuso. La oftalmopatía sólo se observa en un 30% de los pacientes y el mixedema pretibial es aún menos frecuente (1%-2%). Sin embargo, mediante ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) se demuestra que en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow existen alteraciones en los tejidos retrorbitarios; igualmente en el 76% de los pacientes se objetivan lesiones subclínicas pretibiales mediante ecografía dérmica. Otras manifestaciones menos frecuentes son la acropaquia y la onicólisis. Mas rara vez puede haber esplenomegalia, adenopatías y aumento del timo.

La enfermedad de Graves-Basedow puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes: enfermedad de Addison, diabetes mellitus tipo 1, fallo gonadal primario, hipofisitis, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celíaca, vitíligo, alopecia areata, miastenia gravis, anemia perniciosa, púrpura trombocitopénica y artritis reumatoide.

Oftalmopatía de Graves

Se caracteriza por una inflamación de los tejidos blandos que rodean la órbita (tejido conectivo y tejido adiposo) y de la musculatura extrínseca ocular, que provoca proptosis ocular y alteración de la funcionalidad de los músculos extraoculares, llegando en casos avanzados a afectar al nervio óptico. Habitualmente la oftalmopatía es bilateral y aparece durante el transcurso de los dos primeros años de la enfermedad de Graves-Basedow, pero en algunos casos la oftalmopatía es aparentemente unilateral y en el 10% de los casos puede haber oftalmopatía sin hipertiroidismo.

Las manifestaciones clínicas de la oftalmopatía varían desde sensación de arenilla, sequedad y fotofobia a síntomas más avanzados como visión borrosa, diplopía, dolor y disminución de la agudeza visual. Los signos clínicos incluyen: mirada fija, retracción palpebral, proptosis o exoftalmos e irritación y úlceras corneales. La oftalmopatia de Graves fue clasificada por la Asociación Americana de Tiroides de acuerdo a sus grados clinicos.

Oftalmopatía de Graves

Dermopatía (mixedema pretibial)

Se caracteriza por un engrosamiento indurado de la piel, que no deja fóvea, que se localiza en las superficies pretibiales llegando a extenderse hasta los pies. El mixedema pretibial es bilateral y asimétrico, pueden aparecer placas sobreelevadas o nódulos indoloros, tomar aspecto de piel de naranja y rara vez aspecto elefantiásico.

Mixedema pretibial

Proceso diagnóstico

Ante un paciente con clínica de tirotoxicosis y bocio difuso el primer paso será la confirmación bioquímica de hipertiroidismo. Si el cuadro clínico se acompaña de oftalmopatía o mixedema pretibial el diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow queda establecido.

La gammagrafía tiroidea, mostrando un bocio difuso y la captación elevada de radioido, confirma el diagnóstico y permiten el diagnóstico diferencial con las tiroiditis en las que existe una captación baja de radioiodo (descartada la toma de iodo o tiroxina). Si la gammagrafía muestra la existencia de un nódulo frío, se debe confirmar ecograficamente y realizar una punción aspiración con aguja fina por el mayor riesgo de malignidad en la enfermedad de Graves-Basedow.

La determinación de anticuerpos frente al receptor de la TSH muestra valores elevados en más del 90% de los pacientes con enfermedad de Graves-Basedow. Si el cuadro clínico es evidente su cuantificación no es necesaria para establecer el diagnóstico etiológico, pero permite establecer el diagnóstico diferencial con otras causas de tirotoxicosis. Son útiles también cuando existe proptosis ocular sin hipertiroidismo y para predecir el hipertiroidismo neonatal por paso de anticuerpos en mujeres gestantes con enfermedad de Graves-Basedow. En mujeres con antecedente de enfermedad de Graves-Basedow, pero que no presentan hipertiroidismo en el embarazo, el riesgo de hipertiroidismo neonatal es bajo y no es necesaria la determinación de anticuerpos frente al receptor de la TSH. En mujeres gestantes con normo función tiroidea que recibieron I-131 o tratamiento quirúrgico por enfermedad de Graves-Basedow, se deben determinar en el primer trimestre del embarazo. Finalmente, en mujeres gestantes con hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow en tratamiento durante el embarazo la determinación se debe llevar a cabo en el tercer trimestre del embarazo.

Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y los anticuerpos antitiroglobulina son positivos en muchos casos de enfermedad de Graves-Basedow, sin embargo no tienen utilidad en el diagnóstico.

Planteamiento terapéutico

Las tres opciones terapéuticas para el hipertiroidismo (fármacos antitiroideos, radioiodo, cirugía del tiroides) pueden emplearse en la enfermedad de Graves-Basedow. En España los fármacos antitiroideos son el tratamiento de elección, quedando el tratamiento con radioiodo como alternativa en los casos de recidiva o de intolerancia a los antitiroideos. La cirugía se reserva para bocios de gran tamaño, intolerancia a antitiroideos durante el embarazo o ante la presencia de nódulo sospechoso.

El tratamiento con iodo radiactivo empeora la oftalmopatía de Graves, comparado con el empleo de fármacos antitiroideos o la cirugía.

El tratamiento con fármacos antitiroideos tiene como objetivo mantener la normofunción tiroidea en espera de que la enfermedad entre en remisión. Por tanto se emplean durante un período de tiempo que oscila entre 6 meses y 2 años. Una vez alcanzada la normofunción tiroidea se realizará una reducción progresiva de la dosis de antitiroideos con controles analíticos periódicos (4-12 semanas). Frente a la reducción progresiva de la dosis de antitiroideos existe la posibilidad de mantener una dosis elevada y añadir tiroxina al tratamiento para mantener la normofunción. Este tratamiento combinado ofrece la ventaja de facilitar el mantenimiento de la normofunción tiroidea pudiendo espaciar los controles analíticos (3-4 meses). Sin embargo, su eficacia es similar y hay un mayor número de efectos adversos.

Distintos factores se han relacionado con una mayor posibilidad de remisión de la enfermedad de Graves-Basedow tras el tratamiento con antitiroideos: sexo femenino, edad superior a 40 años, título elevado de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, bocio pequeño, hipertiroidismo moderado, cociente T3/T4 elevado y negatividad de los anticuerpos frente al receptor de la TSH al final del tratamiento. Sin embargo, ninguno, de estos datos clínicos y bioquímicos permite predecir la recidiva en un paciente concreto. Las recidivas suelen suceder dentro de los 6 meses siguientes a la suspensión del tratamiento antitiroideo, aunque pueden ocurrir años después.

Diferentes factores se han asociado también a una mayor resistencia al radioido: edad superior a 40 años, sexo femenino, hipertiroidismo severo, bocios grandes y pretratamiento con fármacos antitiroideos (especialmente propiltiouracilo).

El tratamiento de la oftalmopatía de Graves-Basedow se centra en corregir el hipertiroidismo y aliviar los síntomas oculares. Se debe recomendar el uso de gafas de sol y lágrimas artificiales, dormir con la cabecera de la cama elevada y si existe mucho edema se pueden utilizar diuréticos. En los casos más sintomáticos (o si se va a emplear iodo radiactivo) se administran corticoides sistémicos (prednisona 100 mg/día durante 7 a 14 días, con reducción progresiva de la dosis en las 6-12 semanas siguientes). Cuando la proptosis es extrema, hay afectación del nervio óptico, persiste la diplopía o la retracción palpebral importante será necesaria la cirugía. Otras alternativas terapéuticas como la radiación externa de la órbita, fármacos inmunosupresores (metotrexate) y análogos de somatostatina son utilizadas sin que su eficacia esté extensamente probada.

El mixedema pretibial no se resuelve con la normalización de la función tiroidea. Se recomienda la utilización de medias de compresión para facilitar el drenaje linfático. Se han utilizado corticoides locales y sistémicos, pentoxifilina y dosis elevadas de inmunoglobulinas con efectos favorables en algunos pacientes. La cirugía de las lesiones no ha mostrado efectos favorables ya que las lesiones recurren.

Bocio tóxico multinodular

El bocio nodular tóxico, conocido también como enfermedad de Plummer, se caracteriza por la presencia de bocio multinodular e hipertiroidismo.

Etiopatogenia

El hipertiroidismo es debido al funcionamiento autónomo de dos o más de los nódulos. Esta hiperfunción tiroidea podría estar relacionada con mutaciones de células individuales que llevarían a la expansión clonal de los nódulos, ya que se han evidenciado mutaciones activadoras del receptor de la TSH en los nódulos hiperfuncionantes, que no están presentes en los no funcionantes.

Por otra parte, el bocio nodular tóxico es más frecuente en zonas con déficit de iodo, donde la prevalencia de bocio multinodular simple es mayor. En estas zonas la aparición de hipertiroidismo en pacientes con bocio nodular se ha relacionado con la iodación del agua y la sal. Por tanto, el iodo puede ser un factor desencadenante de hipertiroidismo en pacientes con bocio multinodular simple.

Manifestaciones clínicas

En general, se trata de pacientes mayores de 40 años que presentan síntomas típicos de hipertiroidismo, aunque no es infrecuente que el hipertiroidismo sea subclínico. En la exploración física se detectará la presencia de bocio con múltiples nódulos, que dependiendo del tamaño pueden producir síntomas locales como disfagia, disnea y sensación de compresión.

Proceso diagnóstico

Una vez establecido el diagnóstico bioquímico de tirotoxicosis, la gammagrafía tiroidea mostrará un patrón de distribución heterogénea muy característico con zonas de hiperactividad y zonas de hipoactividad. La determinación de anticuerpos frente al receptor de la TSH puede ser útil para el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves-Basedow sin oftalmopatía.

En ocasiones, cuando existe un nódulo frío dominante, puede ser necesaria la realización de una punción aspiración con aguja fina para descartar malignidad.

Planteamiento terapéutico

Tras el tratamiento inicial con fármacos antitiroideos, para deplecionar los depósitos tiroideos de hormonas tiroideas, el tratamiento de elección es el iodo radiactivo, pudiendo ser necesarias dosis de I-131 mayores que para el tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow. La cirugía del tiroides, previa normalización de la función tiroidea, es una alternativa para pacientes con bocios grandes y síntomas locales.

En pacientes seleccionados, en los que tanto la cirugía como el radioido estén contraindicados, el tratamiento mantenido con antitiroideos a dosis bajas puede ser una alternativa.

Adenoma tóxico

El adenoma tóxico tiroideo es un tumor benigno con diferenciación de células foliculares, que asienta en una glándula tiroidea normal y que ocasiona hipertiroidismo.

Etiopatogenia

Los adenomas tóxicos son lesiones monoclonales en los que todas sus células presentan la misma mutación; en unos casos pueden ser mutaciones somáticas activadoras del receptor de la TSH y en otros pueden ser mutaciones de la subunidad α de la proteína G. Por tanto, el adenoma derivaría de la proliferación de una célula inicial en la que ha ocurrido la mutación. Debido a que la prevalencia de adenoma tóxico tiroideo es mayor en las zonas con déficit de iodo, se ha propuesto que esto último podría crear un ambiente mutagénico en las células foliculares por hiperestimulación crónica por la TSH o que el mismo déficit de iodo podría favorecer la multiplicación de la célula mutada.

La aparición de hipertiroidismo está muy relacionada con el tamaño que alcanza el tumor, y en general ocurre cuando supera los 3 cm de diámetro, si bien esta relación no es siempre uniforme, ya que adenomas menores cursan con hipertiroidismo y a la inversa. Esta variabilidad puede depender de la densidad celular, del contenido de coloide o del aporte de iodo. La producción de hormonas tiroideas por el adenoma tóxico es autónoma, independiente del estímulo de la TSH, por lo que cuando la cantidad de hormonas tiroideas secretadas a la circulación supere las cifras normales se suprimirán la TSH y la síntesis de hormonas tiroideas por el tiroides normal.

Manifestaciones clínicas

Es más frecuente en mujeres que en hombres y suelen ser personas mayores de 40 años. Puede haber síntomas típicos de hipertiroidismo, aunque en muchos casos se tratará de un hipertiroidismo subclínico. En la exploración física se evidencia la presencia de un nódulo tiroideo unilateral.

Proceso diagnóstico

Una vez establecido el diagnóstico bioquímico de tirotoxicosis, la gammagrafía tiroidea mostrará un acumulación del isótopo focalizada con ausencia de captación por el resto del tiroides. La ecografía de tiroides puede ser necesaria para descartar agenesia de lóbulo tiroideo contralateral (que podría dar la misma imagen gammagráfica) o la presencia de nódulos menores. En el adenoma tóxico tiroideo los anticuerpos frente al receptor de la TSH serán negativos.

Planteamiento terapéutico

El tratamiento del adenoma tóxico debe ser ablativo una vez alcanzada la situación eutiroidea con fármacos antitiroideos. Además de la opción de radioiodo, actualmente la más utilizada, existen las posibilidades de tratamiento quirúrgico (hemitiroidectomía) y de inyección intranodular percutanea de etanol.

Fuente de informacion.

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