Anemia hemolítica congénita: Talasemias

Talasemias

Las talasemias constituyen un grupo heterogéneo de defectos congénitos de la Hb con patrón de herencia autosómico codominante que se caracteriza por la disminución o ausencia en la síntesis de cadenas de globina, de forma que se rompe el equilibrio entre ellas, con la acumulación intraeritrocitaria de la excedente. Se denominan de acuerdo a la cadena globínica cuya síntesis esté alterada y su expresividad clínica es variable, debido a la gran variabilidad molecular.

La palabra es de origen griego ( thalassa : mar) y hace referencia a la especial predilección que tiene esta enfermedad por las poblaciones que habitan junto al mar. En los países del área mediterránea la frecuencia oscila entre el 1 y el 30%, con un predominio de la α -talasemia. También hay una elevada frecuencia en países de Oriente Medio, sudeste asiático y China, y en general en países de paludismo endémico. La β -talasemia es la alteración genética más frecuente en la población mundial. Es frecuente la asociación en un mismo individuo de talasemia y hemoglobinopatía estructural.

α -talasemia

Se caracteriza por la disminución de la síntesis de las cadenas α -globina debido a la mutación (generalmente deleción) de los genes que la codifican en el cromosoma 16. La expresividad clínica depende de los genes afectados y varía desde las formas asintomáticas (1 gen) hasta las incompatibles con la vida (4 genes).

β -talasemia

Se produce por la disminución ( β +) o ausencia ( β 0) de la síntesis de la β globina, codificada por dos genes situados en el cromosoma 11. La cantidad de expresión de los genes ( β + o β 0) da lugar a una gran variabilidad clínica, a lo cual contribuye la posible coexistencia de mutaciones del gen de la α globina y la cantidad de HbF. Clínicamente podemos distinguir cuatro grupos:

Talasemia silente (disminución leve de la síntesis de cadenas β globina). Es asintomática y sólo será detectada en el contexto de un estudio familiar.

Talasemia minor o rasgo talasémico. Cursa con pseudo-poliglobulia microcítica, con anemia muy leve o cifras de Hb normal que generalmente se detecta de forma casual. En la práctica clínica suele confundirse con anemia de origen ferropénico. Los niveles de HbA2 están aumentados y en la mitad de los casos se detecta un discreto aumento de HbF con electroforesis normal.

Talasemia intermedia. Cursa con hemólisis crónica y anemia moderada que generalmente no precisa soporte transfusional. Dependiendo del grado de hemólisis y de anemia podremos observar palidez, ictericia intermitente, esplenomegalia, alteraciones óseas con desarrollo estatural y gonadal normal, litiasis biliar y sobrecarga férrica. La HbA2 (y a veces la HbF) estará aumentada, con electroforesis normal.

Talasemia maior o anemia de Cooley. Es la forma más grave, caracterizada por la ausencia de síntesis de las cadenas de β -globina con predominio prácticamente absoluto de la HbF y ausencia total de HbA. Cursa con anemia intensa desde los primeros meses de vida, con necesidad de soporte transfusional periódico. Estos individuos presentarán hepatoesplenomegalia, alteraciones óseas con retraso del crecimiento por hiperplasia eritroide, retraso pondoestatural por hipoxia y hemocromatosis secundaria a las transfusiones.

La deficiencia en la síntesis de las cadenas α y β tiene tres consecuencias: microcitosis e hipocromía, debido a una menor concentración de Hb intraeritrocitaria, eritropoyesis ineficaz, por la precipitación en el interior de los eritroblastos de la globina en exceso y su posterior hemólisis, y disminución de la vida media eritrocitaria, por hemólisis de los hematíes alterados. Se producirá un estado de sobrecarga férrica, agravado por las transfusiones y por el estado de hiperplasia eritroide permanente secundario al aumento de eritropoyetina, como mecanismo compensador de la hemólisis periférica.

El diagnóstico debe sospecharse ante la presencia de microcitosis y poliglobulia en varios miembros de una misma familia. Los reticulocitos estarán menos aumentados de lo que correspondería al grado de anemia, como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz. Apoya el diagnóstico la cuantificación de HbA2 y HbF y la electroforesis, pero el diagnóstico definitivo lo proporciona el estudio molecular que permite identificar el punto y la naturaleza de la mutación de la cadena de ADN.

En el manejo terapéutico de estos pacientes es común a los diferentes tipos de talasemias:

1. Soporte transfusional para mantener las cifras de Hb por encima de 9-10 g/dl, asegurando así un correcto desarrollo ponderal y gonadal, así como la reducción de la hepatoesplenomegalia secundaria a la hematopoyesis extramedular.
2. Tratamiento hormonal sustitutivo para paliar el retraso del crecimiento y del desarrollo gonadal.
3. Quelantes del hierro para disminuir la morbimortalidad que ocasiona la sobrecarga férrica secundaria al soporte transfusional y a la eritropoyesis ineficaz. La deferoxamina administrada por vía parenteral continúa siendo el quelante más empleado. Actualmente comienza a extenderse el uso de formulaciones orales, como la deferiprona y el deferasirox.
4. Profilaxis de fenómenos trombóticos, sobre todo en situaciones de riesgo, ya que en estos pacientes existe un estado de hipercoagulabilidad debido, entre otros factores, a la alteración de la membrana eritrocitaria, de los factores de la coagulación y sus inhibidores.
5. El trasplante de progenitores hematopoyéticos es el único tratamiento curativo. Está indicado en pacientes con enfermedad grave, definida por la presencia de hepatomegalia, biopsia con fibrosis portal y ausencia de respuesta a la terapia quelante.
6. Fármacos que aumentan la HbF como hidroxiurea y 5-azacitidina, aunque su eficacia es menor que en la drepanocitosis.

Fuente información

  1. Fucharoen S, Ketvichit P, Pootrakul P, Wasi P. Clinical manifestation of β-Thalassaemia/haemoglobin E disease. J Ped Hematol Oncol. 2000; 22:552-7.
  2. Forget G, Cohen A. Thalassaemia syndromes. En: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, et al, editors. Hematology. Basic principles and practice. 4ªed. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 557-89.
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