Sindrome MELAS

Las miopatías mitocondriales se originan por mutaciones en genes del ADN nuclear o mitocondrial, que ocasionan trastornos del metabolismo oxidativo mitocondrial y afectación multisistémica. Las enfermedades mitocondriales que cursan con alteraciones cerebrovasculares se clasifican en tres tipos: MERRF (myoclonic epilepsy and raggedred fibers), síndrome de Kearns-Sayre (oftalmoplejia externa progresiva, degeneración retiniana y alteraciones de la conducción cardíaca) y MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes).

La primera descripción del síndrome MELAS fue hecha por Pavlakis et al. en 1984 y se define por ser uno de los síndromes mitocondriales multisistémicos que se asocia a accidentes cerebrovasculares antes de los 40 años, encefalopatía caracterizada por crisis epilépticas focales o generalizadas, acidosis láctica y fibras rojo rasgadas en la biopsia muscular. Dicho síndrome está causado por diferentes mutaciones puntuales del ADNmt cuya herencia es materna, siendo la más frecuente (80-85%) la que se localiza en posición A3243G del ARNtLeu(UUR)del ADNmt.

Los criterios clínicos para el diagnóstico del síndrome MELAS incluyen siempre los episodios que simulan ictus y que no se corresponden con territorios vasculares; consisten en déficit neurológicos focales de instauración brusca, con predilección por el área occipital y que ocasionan déficits visuales, aunque también pueden aparecer trastornos motores, sensitivos o del lenguaje. El curso progresivo de los episodios stroke-like determina multiinfartos cerebrales que llevan al deterioro cognitivo. Además de estos episodios, otros síntomas y signos de la enfermedad son: debilidad muscular, crisis epilépticas, demencia, vómitos episódicos, acidosis láctica, historia familiar positiva, fibras rojo rasgadas, degeneración espongiforme, calcificación de ganglios basales, estatura corta, hipoacusia neurosensorial de origen coclear y cefalea hemicránea.

Para el diagnóstico de este síndrome es necesario un alto índice de sospecha clínica. En cualquier adulto joven que presenta ictus isquémicos recurrentes en localización posterior, de etiología desconocida, sin correspondencia con territorios vasculares, es prioritario descartar la existencia de una patología mitocondrial. La anamnesis de los antecedentes familiares por vía materna es de gran relevancia.

En el diagnóstico diferencial hay que descartar otras posibles causas de ictus isquémico en pacientes jóvenes como: arteriopatía (ateroesclerótica y no ateroesclerótica), migraña, trauma (disección, trombosis), trombosis venosa, enfermedades hematológicas (hiperviscosidad, coagulopatía, anemia), cardiopatía (fibrilación auricular, valvulopatía, tumores cardíacos, defectos septales auriculares y ventriculares, enfermedad de Chagas), enfermedades pulmonares (tromboembolia pulmonar, malformación o fístula arteriovenosa, síndrome Rendu-Osler-Weber), otros fenómenos embólicos (embolia grasa y aérea) y otras

Las pruebas complementarias que nos pueden ayudar a diagnosticar esta entidad son:

1. Analíticas (elevación de ácido láctico, piruvato y alanina en sangre y en LCR, aminoaciduria en orina y análisis de ADNmt en células sanguíneas).

2. Las pruebas de imagen, como son la TAC y RMN cerebral.

3. Técnicas histoquímicas que ponen de manifiesto la existencia de fibras rojo rasgadas que se corresponden con fibras musculares que presentan alteraciones en el número, disposición, forma y estructura interna de las mitocondrias.

4. Pruebas electroencefalográficas que demuestran la existencia de ondas lentas difusas o actividad epileptiforme.

5. Pruebas electromiográficas que son útiles para detectar las zonas más afectadas y biopsiarlas.

El tratamiento de este cuadro se basa por una parte en medidas preventivas de la acidosis láctica desencadenada en situaciones de elevado gasto energético o precipitadas por fármacos y, por otra parte, en un tratamiento farmacológico paliativo con coenzimas respiratorias o fármacos que suplen el déficit en la fosforilación oxidativa. También está en estudio el empleo de bicarbonato intravenoso y corticoides en la fase aguda del ictus

Dado el carácter crónico, degenerativo y grave de la enfermedad, con compromiso multisistémico, los pacientes afectos, a menudo, precisan ingreso en una Unidad de Medicina Intensiva para el correcto manejo de cuadros de insuficiencia respiratoria, anormalidades metabólicas y alteraciones neurológicas que complican el curso de las miopatías mitocondriales. Howard et al. recogen 11 pacientes con miopatías mitocondriales ingresados en UCI, siendo los principales motivos de admisión: a) la insuficiencia respiratoria secundaria a múltiples factores como debilidad muscular, aspiración, bronconeumonía y alteraciones del centro respiratorio; b) el estatus epiléptico secundario a infecciones intercurrentes o episodios stroke-like, y c) trastornos metabólicos como la acidosis láctica que se desarrolla en las enfermedades mitocondriales debido al defecto metabólico en la cadena respiratoria y a la disminución de la capacidad del hígado para metabolizar el lactato en condiciones de acidosis grave. Un dato relevante en este estudio es el hecho de que 7 pacientes precisaron ventilación mecánica durante su estancia en UCI, de los que 3 fueron subsidiarios de ventilación domiciliaria y 4 fallecieron.

En cuanto al pronóstico de la enfermedad, recogen una serie de 9 pacientes con MELAS, siendo la edad media del fallecimiento alrededor de los 34 años, y las causas de mortalidad más frecuentes las médicas (fracaso cardiopulmonar, embolismo pulmonar, fracaso renal, alteraciones metabólicas) frente a las complicaciones neurológicas (estatus epiléptico).

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