Neumonía Nosocomial

La neumonía nosocomial (NN) o intrahospitalaria se define como la infección del parénquima pulmonar que aparece después de 48-72 horas del ingreso hospitalario. La NN puede, a su vez, dividirse en: a) precoz, cuando ocurre dentro de los primeros 4-5 días, y suele estar causada por microorganismos comunitarios (neumococo, H. influenzae) sensibles a los antimicrobianos y b) tardía, si aparece después de 5 días y está producida por microorganismos hospitalarios multirresistentes.

En la actualidad, también se considera neumonía intrahospitalaria la que aparece en personas que han sido hospitalizadas durante 2 o más días, en los últimos 3 meses, o proceden de una institución sociosanitaria (residencias, centros de larga y media estancia, etc.) o asisten a unidades de diálisis o han recibido tratamiento antibiótico intravenoso o quimioterapia o cuidado de heridas dentro de los 30 días anteriores a la neumonía actual (neumonía asociada a cuidados sociosanitarios, NACSS); en cuanto a su presentación, es una neumonía precoz que comparte la microbiología de las formas tardías (gérmenes multirresistentes).

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se define como la que aparece 48 horas o más después de la intubación endotraqueal y/o la ventilación mecánica, y no estaba presente antes de la intubación; también puede dividirse en precoz (menos de 4 días) y tardía (5 días o más).

La NN alcanza al 0,5-10% de los pacientes ingresados en un hospital, se estima que prolonga la estancia 7-9 días y su mortalidad es elevada (25-70%), fundamentalmente entre los ancianos, personas con mala calidad de vida previa, estados de inmunodepresión, ingreso en UCI y criterios de gravedad (insuficiencia respiratoria, disfunción orgánica).

La incidencia es mayor en ancianos, donde es frecuente la broncoaspiración por alteraciones en el nivel de conciencia o problemas deglutorios, incluida la presencia de una sonda nasogástrica, tras cirugía torácica o del aparato digestivo y después de ventilación mecánica-intubación endotraqueal. En concreto, para la NAVM, los factores de riesgo más frecuentes son la cabecera de la cama no elevada, los cambios frecuentes del circuito del respirador, el uso de relajantes musculares y la sedación continua, la reintubación o la intubación durante más de 24 horas, la existencia de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), enfermedades cardiovasculares, grandes quemados y necesidad de monitorización de la presión intracraneal, entre otros.

Está causada fundamentalmente por bacilos gramnegativos, incluyendoPseudomonas aeruginosa y enterobacterias (K. pneumoniaeE. coliEnterobacter spp., Acinetobacter spp), seguida de cocos grampositivos (S. aureus sensible y resistente a la meticilina). En aproximadamente el 40-50% de casos es polimicrobiana, sobre todo en la NAVM, y en raras ocasiones se debe a hongos (Candida spp.) y virus (inmunodeprimidos).

Diagnóstico clínico

Las manifestaciones clínicas y analíticas son similares a las descritas para la NAC (tos, expectoración purulenta, dolor torácico, etc.), aunque no siempre hay fiebre ni leucocitosis. En ocasiones puede encontrase sólo un síndrome confusional, taquipnea, cianosis o inestabilidad hemodinámica, sin datos evidentes de consolidación pulmonar en la exploración física. La especificidad de los signos clínicos es baja.

El diagnóstico clínico de sospecha debe confirmarse con la demostración de un infiltrado nuevo o progresión de infiltrados previos en la radiografía de tórax. En caso de sospecha elevada y radiografía de tórax negativa, o en los pacientes que no responden al tratamiento, se valorará una TC. Además de la radiografía, se extraerán muestras de sangre para hemograma completo, bioquímica general (con perfil hepático e iones) y gasometría arterial o, en su defecto, medición de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría; en pacientes bajo ventilación mecánica, la disminución de la PaO2 o del cociente PaO2/FiO2puede preceder a los hallazgos radiológicos.

En los pacientes críticos ingresados en la UCI, sobre todo bajo ventilación mecánica, se ha demostrado útil el índice clínico de infección pulmonar CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score): fiebre, leucocitosis (> 10.000/mm3), cultivo de esputo positivo, alteración en la oxigenación (PaO2/FiO2), empeoramiento radiológico, cultivos semicuantitativos de un aspirado o lavado broncoalveolar (LBA). Permite identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar NN (CPIS ≥ 6 puntos, sensibilidad del 93%) y sirve para el control evolutivo.

En el diagnóstico diferencial ha de tenerse en cuenta el tromboembolismo pulmonar, la atelectasia, el edema agudo de pulmón, las neumonías intersticiales idiopáticas, la hemorragia pulmonar, las reacciones de hipersensibilidad a fármacos y la fase proliferativa del SDRA.

Diagnóstico etiológico

En el caso de la NN, y al contrario que en la NAC, se debe intentar alcanzar un diagnóstico etiológico (en 10-20% de las NAVM no se consigue un aislamiento bacteriano).

En todos los pacientes se iniciará tratamiento antimicrobiano empírico y se realizarán pruebas no invasivas: hemocultivos (x2), tinción de gram y cultivo de esputo, y estudio del líquido pleural en caso de derrame y antigenuria de S. pneumoniae y Legionella. En los enfermos bajo tratamiento con corticoides se buscará Aspergillus spp. en el esputo o se determinará el galactomanano en suero. Sería aconsejable, para completar el estudio bacteriológico, solicitar una primera serología para L. pneumóphilaC. pneumoniae y virus respiratorios, con una segunda muestra a las 4-6 semanas de evolución, para valorar la seroconversión.

En pacientes con NN refractaria al tratamiento antibiótico empírico o, sobre todo, la NAVM se plantearán las siguientes técnicas invasivas:

Aspirado traqueal

El cultivo cuantitativo de un aspirado traqueal tiene una sensibilidad elevada, moderado valor predictivo positivo y un alto valor predictivo negativo para la NAVM, por lo que no se recomienda su uso rutinario para el diagnóstico de esta entidad.

Broncoscopia con catéter telescopado protegido de doble luz

Recuentos > 103 UFC/ml; sensibilidad, 90%; especificidad, 80-90%.

Lavado broncoalveolar

Recuentos > 104 UFC/ml: sensibilidad, 73%; especificidad, 82%; falsos negativos, 25%; falsos positivos, 20%). El mini-LBA, consistente en la introducción a ciegas de un catéter, tiene una sensibilidad y especificidad similar al de las técnicas broncoscópicas, y con la ventaja de su fácil realización y menor invasividad.

Cuantificación de microorganismos intracelulares en el lavado broncoalveolar

El punto de corte de > 2% de células infectadas tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 82%. Este método es rápido y específico, y puede ser útil para guiar el tratamiento inicial.

Biopsia pulmonar

En la actualidad, en raras ocasiones es necesario recurrir a la punción pulmonar transtorácica, o a la biopsia pulmonar abierta.

Tratamiento antibiótico

A la hora de tratar una neumonía se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Ante la sospecha de NN, la instauración del tratamiento antibiótico debe ser lo más precoz posible, ya que de esto va a depender su pronóstico.

2. El tratamiento inicialmente debe ser empírico, para lo cual se debe considerar la existencia o no de factores de riesgo para gérmenes multirresistentes. Una vez que tengamos los resultados microbiológicos debemos modificar la antibioterapia en función de la sensibilidad del agente causal, reduciendo el espectro de acción de la antibioterapia. La utilización de un tratamiento empírico inadecuado lleva asociado un aumento de la mortalidad y de la estancia hospitalaria, de igual modo que el mantenimiento de antibioterapia de amplio espectro más de 2-3 días se asocia a un aumento del desarrollo de resistencias. En pacientes con factores de riesgo para gérmenes multirresistentes se aconseja utilizar una combinación de antibióticos. En ausencia de estos factores de riesgo la monoterapia puede ser suficiente.

Respecto a la duración del tratamiento, un reciente estudio ha demostrado que el empleo de pautas cortas de antibiótico, 8 días, aumenta el tiempo libre de antibiótico (previniendo el desarrollo de resistencia), sin aumentar la mortalidad a los 28 días, ni la recurrencia de la infección. En el caso de gérmenes multirresistentes la duración de la antibioterapia debe basarse en criterios clínicos.

Otras medidas

Además de antibioterapia, el tratamiento incluye medidas de soporte como la oxigenación, la hidratación y la nutrición adecuada. Se deben disminuir todos aquellos factores de riesgo modificables como pueden ser: a) medidas de control de las infecciones como la desinfección de las manos con alcohol; b) la posición del paciente más recomendada es el decúbito supino con el cabecero elevado a 45° siempre que sea posible; c) es preferible el uso de nutrición enteral para evitar el riesgo de infecciones asociado a la nutrición parenteral y d) en lo referente a la ventilación mecánica, debe evitarse su prolongación y la reintubación en la medida de lo posible. Siempre que se pueda es preferible el empleo de ventilación mecánica no invasiva.

Fuente de información.

  1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquire.d, ventilador-associate.d, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 
  2. Luna CM, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguia C, Zabert G, Ilutovich S, et al.Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. Arch Bronconeumol. 2005;41:439-56.
Esta entrada fue publicada en Temas y etiquetada , , , . Guarda el enlace permanente.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s