Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC)

La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso. No es un proceso único, sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiología, una patogenia, un cuadro clínico y un pronóstico diferentes

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infección del parénquima pulmonar adquirida fuera del hospital o que aparece en los 3 primeros días de la hospitalización.

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) supone la primera causa de NAC, tanto entre el total de aquellos con diagnóstico etiológico, como entre los que necesitan hospitalizació. Mycoplasma pneumoniae es, asimismo, una de las principales causas de neumonía en pacientes jóvenes, sobre todo en menores de 20 años. Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto en jóvenes como en adultos con enfermedades subyacentes. Tanto Chlamydia psittaci como Coxiella burnetti son causas poco frecuentes de la NAC. Con menos frecuencia el virus influenza y el virus respiratorio sincitial pueden causar una neumonía en adultos durante los meses fríos.

Legionella pneumophila causa entre el 2 y el 6% de las NAC en la mayoría de las series de los pacientes hospitalizados. Los casos comunitarios pueden ocurrir en el contexto de un brote epidémico o como casos aislados, afectando generalmente a adultos y, por lo que se puede observar en este contexto, gran parte de los casos son benignos. Haemophilus influenzae es una causa infrecuente de neumonías en adultos, afectando principalmente a ancianos y a pacientes con enfermedades subyacentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el tabaquismo

Diagnóstico clínico

Historia clínica

Los pacientes con NAC suelen tener una serie de signos y síntomas que incluyen tos, expectoración, dolor torácico, fiebre con tiritona y escalofríos y disnea. Sin embargo, en los ancianos es frecuente encontrar poca expresividad clínica; en éstos puede expresarse como un síndrome confusional agudo o la descompensación, sin causa aparente, de un proceso previo.

El diagnóstico sindrómico de la NAC se basa en la existencia de una clínica de infección aguda acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax. Así, toda condensación radiológica acompañada de fiebre de una semana de evolución debe considerarse y tratarse como una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. Sin embargo, se ha estimado que entre un 5 y un 30% de los pacientes inicialmente diagnosticados de NAC tienen otro proceso responsable de sus manifestaciones clínicas y radiológicas. Por otro lado, ante la dispar presentación clínica de la NAC, se necesita conocer la epidemiología del área geográfica en la que se trabaja. También puede ser útil, sobre todo en adultos jóvenes y sin enfermedades asociadas, la diferenciación entre cuadros clínicos “típicos” y “atípicos”. El cuadro clínico “típico” se caracteriza por un comienzo agudo de menos de 48 horas de evolución con escalofríos, fiebre mayor de 37,8 °C, tos productiva, expectoración purulenta o herrumbrosa, dolor torácico de características pleuríticas y, eventualmente, herpes labial. Los datos más significativos del cuadro clínico “atípico” son la tos no productiva, las molestias torácicas inespecíficas y las manifestaciones extrapulmonares (artromialgias, cefalea, alteración del estado de conciencia y trastornos gastrointestinales como vómitos y diarreas). Con frecuencia los pacientes presentan inicialmente síntomas de afectación del tracto respiratorio superior. Recientemente se ha sugerido que en función de las características clínicas y epidemiológicas y de los hallazgos complementarios se podrían definir 3 grandes grupos de NAC: neumonía con sospecha de etiología neumocócica, neumonía con sospecha de gérmenes atípicos y neumonías en las que no hay una orientación definida clínicamente hacia una etiología concreta. Un cuarto grupo sería la sospecha de neumonía por aspiración. El primer grupo de neumonía indicativa de etiología neumocócica se caracterizaría por el cuadro clínico “típico” definido anteriormente, observándose en la exploración signos de consolidación pulmonar (crepitantes y soplo bronquial) y suele haber leucocitosis con neutrofilia. En la radiografía de tórax aparece un infiltrado alveolar único con broncograma, aunque puede haber una afectación multilobular o bilateral en casos graves (fig. 1). La visualización de cocos grampositivos en la tinción de Gram de un esputo purulento y representativo o la detección de antígeno neumocócico en orina en adultos sería de valor diagnóstico añadido. La segunda forma clínica sería la indicativa de NAC por gérmenes atípicos. Se presentaría con el cuadro clínico “atípico” indicado anteriormente. En la exploración hay una disociación clínica y radiológica, con escasa semiología respiratoria en relación con la afectación radiológica existente. En la radiografía torácica suele observarse un patrón intersticial, multilobular, de predominio en los lóbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectación lobular alveolar. Los principales causantes de este grupo de neumonías son M. pneumoniae y C. pneumoniae. Con menor frecuencia otros agentes causales son C. psittaci, C. burnetii y los virus. Por último, la neumonía por aspiración es el resultado de la entrada de material procedente del aparato digestivo alto o de las vías aéreas superiores contaminado por bacterias patógenas en las vías aéreas inferiores. Inicialmente suele presentarse como una neumonitis con curso subagudo, aunque puede manifestarse en ocasiones también de forma crónica o aguda. La mayoría de los pacientes con neumonitis refiere fiebre y tos con expectoración purulenta copiosa que es fétida en el 5% de los casos. Sin tratamiento, el proceso evoluciona hacia la necrosis tisular y el absceso pulmonar. En los pacientes con absceso pulmonar,la duración suele ser de unas 2 semanas y se presenta con malestar, febrícula, tos, expectoración maloliente (50-60%), pérdida de peso (40-50%) y anemia. En la radiografía de tórax, dependiendo del estadio evolutivo, puede o no haber cavitación.

Pruebas de imagen

Dado que las manifestaciones clínicas de la NAC en ocasiones son inespefícas, la radiografía de tórax (sensibilidad 85%), es obligada para establecer su diagnóstico, localización, extensión, posibles complicaciones (como derrame pleural o cavitación), la existencia de enfermedades pulmonares asociadas, otros posibles diagnósticos alternativos y también confirmar su evolución hacia la progresión o la curación. La recomendación, por tanto, de la realización de una radiografía de tórax de rutina en sus 2 proyecciones convencionales a los pacientes con sospecha de neumonía es universal y obligatoria tanto en pacientes estudiados en el hospital, ingresen o no, como en los atendidos de forma ambulatoria, sobre todo si no hay una mejoría clínica tras 48 horas de tratamiento empírico. Sin embargo, no sirve para diferenciar entre infiltrados neumónicos y otras alteraciones radiológicas de naturaleza no infecciosa, sobre todo en ausencia de datos clínicos de neumonía (malignidad, hemorragia o edema pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada [BONO], tromboembolismo) y puede no detectar lesiones de pequeño tamaño.

En individuos hospitalizados con sospecha clínica de neumonía, pero sin alteraciones radiológicas iníciales, debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico y repetir la radiografía de tórax en 24-48 horas; se considera que la deshidratación y la leucopenia pueden ser causa de falsos negativos.

Cuando la radiografía no es concluyente, y la sospecha clínica es elevada, debería solicitarse una tomografía computarizada (TC) de tórax, especialmente de alta resolución (TACAR), mucho más sensible para detectar enfermedad intersticial, afectación bilateral, cavitación, adenopatías o masas.

Por otro lado, la curación radiológica es casi siempre posterior a la clínica y en ocasiones puede tardar más de 8 semanas, por lo que, aunque no es necesario realizar una exploración radiológica previa al alta hospitalaria, es imprescindible confirmar radiológicamente la curación de la neumonía.

Pruebas de laboratorio

En general, a todas las personas que acuden al hospital con la sospecha diagnóstica de NAC se les realizará un hemograma, una bioquímica sérica con perfil renal, hepático y electrolitos, y una gasometría arterial o, en su defecto, una pulsoxiometría. Aunque estas pruebas analíticas no son necesarias para el diagnóstico, son útiles, junto a la clínica y a la radiología, para establecer la gravedad del paciente.

La alteración más frecuente es la presencia de leucocitosis (15.000-30.000/mm3) con desviación izquierda de la fórmula leucocitaria; la existencia de leucopenia generalmente conlleva un peor pronóstico.

Determinación del riesgo del paciente

Una vez hecho el diagnóstico de la NAC, la siguiente cuestión que se plantea es decidir el lugar donde debe aplicarse el tratamiento (domicilio, planta de hospitalización convencional, unidad de medicina intensiva), así como intentar alcanzar un diagnóstico etiológico.

Para predecir el riesgo de mortalidad individual se han desarrollado escalas pronósticas como la de Fine y sus colaboradores (sistema PORTPneumonia Patient Outcome Research Team) o la CURB65 (confusión; urea > 7 mmol/l; frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto; presión arterial diastólica < 60 mm Hg o sistólica < 90 mm Hg y edad > 65 años), de la British Thoracic Society (BTS). Hay que recordar que, pese a su utilidad, el valor de estas escalas siempre debe ser orientador, pues será la experiencia del clínico y su sentido común, así como la situación psicosocial del paciente, la que cuente a la hora de ingresar a un paciente con NAC.

Respecto a la entrada de enfermos con NAC en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), dependerá de las condiciones específicas de cada centro y la disposición o no de unidades de cuidados intermedios y el uso de ventilación mecánica no invasiva. Los criterios definitorios de neumonía grave incluyen frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto al ingreso, cociente PaO2/FiO2 < 250 mm Hg, afectación radiográfica bilateral o más de dos lóbulos o aumento del tamaño del infiltrado mayor del 50% en ausencia de respuesta clínica al tratamiento y deterioro clínico, presión arterial sistólica < 90 mm Hg o diastólica < 60 mm Hg o necesidad de aminas vasoactivas o ventilación mecánica (VM) o deterioro de la función renal, que puede llevar incluso a requerir diálisis.

Diagnóstico etiológico

Estudios microbiológicos

Aunque es evidente que es mejor conocer el patógeno para dirigir el tratamiento antimicrobiano, en la práctica habitual no hay consenso firme sobre cuándo realizar estudios etiológicos, debido a la controversia en cuanto a la utilidad de las pruebas diagnósticas disponibles.

Las últimas guías aconsejan realizar estudios microbiológicos sólo en pacientes hospitalizados y en los que por su gravedad o comorbilidad, exista sospecha de patógenos resistentes a las pautas habituales de tratamiento antibiótico empírico. Se extraerán muestras antes de iniciar el tratamiento, pero sin que éste se retrase.

Tinción de Gram y cultivo de esputo. El esputo se procesará sólo si es de calidad (< 10 células epiteliales y más de 25 neutrófilos por campo, [x 100]) y debe remitirse con rapidez al laboratorio de microbiología. El resultado de la tinción puede guiar el tratamiento empírico inicial. En ocasiones, según las características de los pacientes, pueden solicitarse tinciones especiales (Pneumocystis jiroveciMycobacterium tuberculosis).

Hemocultivos. Deben obtenerse (x 2) dentro de las primeras 24 horas del ingreso, en pacientes graves, y preferiblemente antes de iniciar el tratamiento. Tienen una elevada especificidad, aunque su sensibilidad (7-16%) es baja.

Antigenuria para neumococo. Entre sus ventajas, destaca que puede realizarse prácticamente en todos los enfermos, su resultado es inmediato (< 1 hora) y no se modifica por haber sido iniciado el tratamiento antibiótico; su sensibilidad y especificidad son altas (> 80% y > 95%, respectivamente). Entre sus inconvenientes destacan: a) la persistencia de niveles detectables varias semanas después de la resolución de la NAC; b) otras infecciones estreptocócicas no neumocócicas pueden dar falsos positivos; y c) no facilita datos sobre la sensibilidad de S. pneumoniae a los antimicrobianos. Debe considerarse un complemento, no un sustituto de los cultivos.

Antigenuria para Legionella. Posee también elevada sensibilidad (> 90%) y especificidad (aproximadamente del 100%), pero sólo es válida para L. pneumophila tipo I.

Procedimientos invasivos

En los pacientes con NAC no se recomienda la realización rutinaria de procedimientos invasivos (fibrobroncoscopia, punción pulmonar transtorácica).

Tratamiento

El tratamiento antimicrobiano de un paciente con NAC se establece de forma empírica tras valorar la gravedad del cuadro, su etiología más probable y la prevalencia de los microorganismos más frecuentes en nuestra área. Debe tratar de erradicar la carga bacteriana y debe administrarse pronto, en lo posible en el Servicio de Urgencias, si la valoración inicial se ha realizado en este dispositivo, y siempre dentro de las primeras 8 horas del diagnóstico, puesto que se ha comprobado que un retraso en la administración de éste determina una mayor mortalidad a los 30 días y prolonga la estancia media en el hospital. Una vez instaurado el tratamiento antimicrobiano hay que hacer una reevaluación clínica a las 24-48 horas. La duración dependerá de la evolución de la neumonía. Debe mantenerse hasta 48-72 horas después de la apirexia y durante un mínimo de 5 días, excepto en los casos de neumonías tratadas con azitromicina en las que la duración sería de 3 días. En general, las neumonías causadas por bacterias piógenas podrían tratarse durante 7-10 días, salvo las neumonías por P. aeruginosa que deben tratarse durante 2 semanas. Las neumonías causadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila se tratarán entre 10-14 días, aunque se ha demostrado también una buena evolución con ciclos de 5 días de tratamiento con 750 mg de levofloxacina. En los casos de infección necrosante sería recomendable mantener el tratamiento al menos durante 3 semanas.

Las medidas generales ante una NAC incluyen una correcta hidratación, analgésicos, antitérmicos y medidas de soporte necesarias en cada caso (oxigenoterapia, ventilación mecánica, etc.).

La vacuna antigripal ha demostrado ser efectiva para prevenir o atenuar la enfermedad viral, tanto en ancianos como en jóvenes. La vacuna antineumocócica 23-valente es efectiva para prevenir la enfermedad neumocócica invasiva: bacteriemia, meningitis o infección de cualquier lugar estéril. La vacuna antineumocócica heptavalente-conjugada protege contra los 7 serotipos que causan la mayoría de la otitis media, la neumonía y la meningitis en niños.

Fuente de información.

  1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbe-ll GD, Dean NC, et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumoniae in adults. Clin Infect Dis. 2007;44Suppl2:S27-72.
  2. Rodríguez de Castro C, Solé Violan J. Neumonía adquirida en la comunidad. En: Perezacua Clamagirand C, editor. Tratado de Medicina interna, tomo I. Barcelona: Ariel; 2005. p. 1253-4. 
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