Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

El VIH (VIH-1 y VIH-2) es un lentivirus que infecta a los seres humanos y es el agente causante del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida o sida. Se consideran infecciones zoonóticas. Los primeros casos se describieron en el año 1982 y desde entonces se ha diseminado por todo el mundo infectando a más de 40 millones de personas y causando más de 10 millones de muertes.

Las primeras infecciones por el VIH ocurrieron en África. La búsqueda del rastro del VIH-1 nos lleva a la zona de confluencia del congo con camerún donde a partir del virus de la inmunodeficiencia de los simios que infecta al chimpancé debió producirse el salto interespecies. El chimpancé (Pan troglodytes troglodytes) se considera el reservorio natural para el hombre. El VIH-1 se extendió al resto del mundo alrededor de los años 60. El número de infectados ha crecido de forma exponencial hasta fechas recientes. Por su parte, el VIH-2 saltó a la especie humana en la zona del África occidental a partir de otro primate (mono mangabey). La infección por el VIH-2 es mucho menos prevalente y la inmunodepresión que causa es mucho más lenta. En general, cuando se habla de infección por el VIH nos estamos refiriendo a la infección por el VIH-1.

En función de la diversidad genética del VIH se han encontrado tres grupos: M (mayor) causante de la mayor parte de las infecciones; el grupo o (outlier, atípico) encontrado en zonas concretas de África y Francia y el grupo N, aislado en algunas mujeres de camerún. El grupo M comprende nueve subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J y K) y un número creciente de formas recombinantes entre ellas que se forman cuando un individuo se infecta por dos subtipos. Cada subtipo afecta a una zona preferente del planeta. En Europa, América y Australia el subtipo dominante es el B. La importancia de los grupos y subtipos radica en el diagnóstico, ya que algunas pruebas no reconocen todos los subtipos, en la evolución más agresiva de algunos subgrupos y, sobre todo, en la amplia variedad antigénica que debe afrontar una hipotética vacuna protectora de la infección por el VIH.

Vías de transmisión y epidemiología

El VIH se transmite por vía sexual y hemática. La infección por el VIH es fundamentalmente una infección de transmisión sexual. Los factores que se relacionan con la eficiencia de la transmisión son la carga viral plasmática alta o la infección avanzada (aunque no se ha establecido el tamaño del inóculo que aseguraría la infección), la coexistencia de otras infecciones de transmisión sexual, el sexo anal receptivo o la relación sexual violenta. Hay otras circunstancias como la ausencia de circuncisión o la ectopia cervical que facilitan igualmente el contagio. El riesgo estimado varía desde el 5% en caso de recepción anal al 0,1% en caso de penetración vaginal. Dado que el riesgo de transmisión se relaciona directamente con el inóculo viral, se aconseja el uso de tratamiento antirretroviral en el miembro infectado de las parejas serodiscordantes que no usen medidas de barrera.

La transmisión vertical (madre-hijo) es la segunda causa globalmente considerada. La transmisión ocurre fundamentalmente durante el trabajo del parto y se relaciona igualmente con la carga viral o enfermedad avanzada de la madre, infecciones locales coincidentes (corioamnionitis), rotura prolongada de membranas y parto vaginal. En caso de no tomar ninguna medida preventiva, las tasas de transmisión de madre a hijo varían entre el 15 y el 50%. Además, tras el parto puede haber transmisión por la lactancia materna. Sin embargo, el tratamiento antirretroviral y en menor medida la cesárea han reducido el número de transmisiones. Cuando la carga viral de la madre es indetectable el riesgo de transmisión se estima en el 1-1,5%.

La transfusión de sangre contaminada o sus derivados ha sido una forma de diseminación que hoy es poco prevalente en el mundo desarrollado. El virus se transmite igualmente por compartir material de inyección entre usuarios de drogas por vía parenteral. El riesgo de transmisión por esta vía se estima próximo al 100% en el caso de transfusión de sangre o derivados infectados y al 20% al compartir material de punción venosa.

La vía de transmisión predominante, en todo el mundo, es la heterosexual, pero existen ciertas áreas donde las relaciones homosexuales masculinas o el uso de drogas por vía parenteral son más prevalentes. En cuanto al número total de personas infectadas, según la organización Mundial de la Salud (OMS)-ONUSIDA parece haberse estabilizado alrededor de 31-36 millones (fig. 1)4. En España el número estimado de infectados es de 160.000 y aunque el número de casos de sida está reduciéndose como expresión del mejor tratamiento de la infección por el VIH (fig. 2), no ocurre lo mismo con el número global de nuevas infecciones que está estabilizado (fig. 3), predominando la vía sexual como mecanismo de transmisión5.

En los primeros momentos de la infección, cuando el virus pasa la barrera mucosa, el virus infecta un reducido número de linfocitos CD4, macrófagos o células dendríticas de la lámina propia. La primera amplificación viral tiene lugar en los ganglios regionales, desde allí, por vía hemática, el virus llegará a los lugares de la segunda amplificación (sistema linfoide del tracto digestivo, bazo y médula ósea) donde hay una invasión masiva de las células susceptibles.

La vida media del virus es tan corta que prácticamente la mitad de la población viral se cambia cada 30 minutos y el número de viriones producido cada día en la fase de infección crónica supera las 1010 partículas. En las primeras etapas de la infección la población viral es predominantemente homogénea, pero esta característica se pierde y la población se diversifica en cuasi especies en relación con mutaciones por errores en la transcripción inversa, por la compartimentalización del virus y por los efectos de los fármacos. Cada variante viral se archiva en los reservorios anatómicos o en forma de infección latente en células de vida media prolongada y sin apenas producción de virus. Sin embargo, se cree que la repoblación viral a partir de las células con infección latente es la que dificulta la erradicación del VIH.

En función del momento patogénico predominante se distinguen tres fases en la historia natural de la infección por el VIH. La infección aguda (sintomática o no) que se caracteriza por cargas virales elevadas y la depleción linfocitaria tanto central como periférica. El riesgo de transmisión del VIH es máximo en esta fase que concluye cuando la respuesta inmune es capaz de “controlar parcialmente” la proliferación viral y la carga viral desciende hasta un nivel estable (setpoint) y se recuperan la cifra de linfocitos CD4 periféricos. Se sigue de unafase asintomática clínicamente, pero patogénicamente progresiva en la que el número de linfocitos CD4 sigue descendiendo por los mecanismos ya descritos. La proliferación viral se mantiene al tiempo que aumenta su diversificación. En la fase de infección avanzada se produce un descenso del número de linfocitos CD4 (agotamiento del sistema inmune y cambios en el tropismo viral) pudiendo aparecer enfermedades oportunistas que definen lafase sida

Manifestaciones clínicas de la infección por el VIH. 

Infección aguda

Se entiende por infección aguda el periodo de tiempo entre la infección por el VIH y la detección de la respuesta inmune (anticuerpos) determinada por los métodos estandarizados. Cuando ya se detectan anticuerpos y se sabe que la infección es inferior a seis meses se habla de infección reciente. En estudios de seguimiento de individuos expuestos al VIH se ha demostrado que más del 80% de los infectados manifiestan algún síntoma durante la infección aguda. El síndrome viral agudo consiste en un cuadro tipo mononucleosis que se manifiesta días o semanas después de la exposición y se confunde con una virosis común. Los síntomas pueden variar de leves a graves y duran unas 2 semanas. El síntoma más frecuente es la fiebre que se presenta en más de dos terceras partes. Otros síntomas son fatigabilidad, adenopatías, artromialgias, faringitis, exantema y sudoración nocturna. En las formas graves puede haber una meningoencefalitis viral y candidiasis de mucosas.

El diagnóstico durante esta fase es difícil, por lo inespecífico de los síntomas, y se requiere un elevado índice de sospecha y conocimiento de las pruebas adecuadas. La detección de anticuerpos puede ser negativa durante semanas (período ventana), pero dado que la carga viral es muy alta en las primeras fases de la infección, su detección por métodos moleculares (detectar el ARN del VIH mediante la reacción en cadena de polimerasa [PCR]) tiene una sensibilidad próxima al 100% y una especificidad del 97%. El diagnóstico de la infección por el VIH requiere la detección de anticuerpos específicos que, en estas circunstancias, se debe efectuar a posteriori.

La respuesta inmune aparece en los primeros días después de producirse la infección. La respuesta citotóxica específica, mediada por linfocitos CD8, sufre una expansión clonal de cuya amplitud y fuerza depende el control posterior de la viremia. El número y la capacidad funcional de los linfocitos CD4 descienden durante la infección aguda, pudiendo llegar a cifras de riesgo de enfermedad oportunista. Tras la fase aguda su número se recupera, pero sin alcanzar la cifra original. Sin embargo, la respuesta funcional de los CD4 contra el VIH (citotoxicidad) permanecerá alterada. Los anticuerpos específicos aparecen en las primeras semanas, pero su capacidad neutralizante es mínima.

Al mismo tiempo que se establece la respuesta inmune y según su potencia desciende la carga viral hasta una cifra variable para cada individuo (setpoint). La carga viral baja se relaciona con una mejor evolución de la infección. En los casos en los que se ha detectado la infección aguda se ha intentado estimular la respuesta inmune actuando farmacológicamente frente al virus de tal modo que al retirar el tratamiento se mantuviese la carga viral indetectable, pero los resultados han sido dispares, por lo que actualmente no se ha determinado cuál es el mejor tratamiento esta fase.

Infección crónica por el VIH

Tras los cambios en la carga viral y el número de linfocitos CD4 de la fase aguda se establece un período de equilibrio entre la respuesta inmune y el VIH con apenas síntomas. Este periodo entre la infección aguda y el sida puede durar hasta 10 años.

A pesar de la latencia clínica la replicación viral continúa, produciéndose millones de virus a diario que destruyen igualmente millones de linfocitos CD4 que se van reponiendo en parte, ya que su número desciende paulatinamente (de promedio 50-100 por año). Igualmente se va alterando la funcionalidad de los CD4 perdiéndose parte del repertorio inmunológico. El nivel de la carga viral se relaciona con la velocidad de descenso de los CD4 y la evolución de la infección, aunque la carga viral no es el mayor determinante del descenso de CD4.

La progresión de la infección varía considerablemente de unos pacientes a otros. La mayoría de los infectados presentan síntomas clínicos alrededor de 10 años tras la infección, pero un 5-7% de los casos se mantienen asintomáticos con cifras de CD4 superiores a 500 células/μl (no progresores). Por otro lado, aunque el diagnóstico de sida es muy improbable en los primeros años de la infección, se han documentado casos con descenso muy rápido de los linfocitos CD4 y el diagnóstico de enfermedades oportunistas en meses.

En esta fase los pacientes pueden tener manifestaciones clínicas que se relacionan con la infección por el VIH o inmunodepresión moderada como parálisis facial periférica, herpes zóster, eczema seborreico o candidiasis de mucosa.

Sida clínico

El sida se define por la aparición de un evento oportunista en un paciente infectado por el VIH. Los CDC (Centers for Diseases Control) aceptan un criterio inmunológico de sida cuando el número de linfocitos CD4 desciende por debajo de 200 células/μl o su proporción es inferior al 14%, pero esta situación no está aceptada en Europa.

 

Las consecuencias clínicas, calidad de vida y supervivencia de un paciente diagnosticado de sida dependen del evento oportunista que lo causó y de su cifra de linfocitos CD4. En algunas cohortes de la época previa al tratamiento antirretroviral (TARV) la supervivencia oscilaba entre 3 y 51 meses, con un promedio de 10-12 meses. Sin embargo, con el TARV la supervivencia se ha mejorado, con cifras crecientes y una mediana de años.

Clasificación de la infección por el VIH

En los primeros años de la epidemia, cuando no se disponía de un TARV, tenía más importancia que ahora la clasificación de la infección en cuanto a “portador” o “sida”, lo que ha perdido vigencia con el TARV, ya que el pronóstico lo marcará el número de linfocitos CD4 y no necesariamente el haber tenido una enfermedad oportunista. Desde los primeros tiempos la infección por el VIH se ha clasificado con fines pronósticos. La clasificación actualmente vigente data de 1993 (CDC) y con ella se describe la peor situación en la que se han encontrado los pacientes, ya que con el tratamiento puede haberse curado el evento oportunista y recuperado los linfocitos CD4 hasta cifras normales. Se basa en la cifra de CD4 (inferior a 200, entre 200-500, más de 500) y la presencia o no de síntomas o infecciones oportunistas.

Sospecha de infección por el VIH

El interés diagnóstico de la infección por el VIH se entiende desde dos puntos de vista. En cuanto a la persona infectada, el diagnóstico precoz evitará el deterioro inmunológico mejorando el pronóstico, y desde el punto de vista de la salud pública, el conocimiento de la infección permitirá tomar medidas que eviten su diseminación. Por ello es muy importante que el clínico pueda sospechar la posibilidad de la infección por el VIH y efectuar las pruebas pertinentes para su diagnóstico.

En la infección aguda se debe descartar la infección por el VIH en los cuadros viriásicos con o sin fiebre, con adenopatías o faringitis siempre que exista una práctica de riesgo en los días/semanas previos. Es frecuente que la infección por el VIH se adquiera simultáneamente a otra infección de transmisión sexual, fundamentalmente el herpes genital, por lo que debería descartarse la infección por el VIH ante cualquier infección de transmisión sexual.

En el caso de la infección crónica, lamentablemente los síntomas no aparecen hasta que la inmunodepresión esté avanzada, por lo que los síntomas se relacionan con infecciones más o menos graves. Se deberá descartar una infección por el VIH en los pacientes que presenten alguna o varias de las siguientes manifestaciones: adenopatías, eczema seborreico de inicio reciente, candidiasis oral o vaginal de repetición, herpes zóster, fiebre mantenida de foco no claro, diarrea persistente o pérdida de peso de causa no explicada independientemente de que reconozcan haber tenido alguna práctica de riesgo. Deberá descartarse igualmente la infección por el VIH en los casos de tuberculosis u otra infección oportunista.

 

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