Indicaciones de ingreso hospitalario y en la Unidad de Cuidados Intensivos de un paciente con EPOC

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) precisarán de un ingreso hospitalario y/o de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) dependiendo de la gravedad de la misma medida por medio del valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) postbroncodilatación en la espirometría, que es el mejor indicador de la evolución de la obstrucción al flujo aéreo, y de la presencia o no de una agudización o exacerbación de la EPOC. Existen, además, otros parámetros que ayudan a evaluar el estado clínico de los pacientes con EPOC como son el grado de disnea, el peso corporal o la capacidad al ejercicio medida por la prueba de marcha de 6 minutos, entre otros. Así pues, el índice BODE (acrónimo en inglés del índice de masa muscular, grado de obstrucción al flujo aéreo, grado de disnea y capacidad al ejercicio) y el DOSE (acrónimo en inglés del grado disnea, del FEV1, hábito tabáquico y del número de exacerbaciones) han mostrado ser unos buenos predictores de mortalidad por la EPOC. Las exacerbaciones de la enfermedad aumentan todavía más el riesgo de mortalidad, estimándose que estas causan 110.000 fallecimientos al año en EE.UU. Si se relaciona la gravedad de la EPOC con la frecuencia de las exacerbaciones, los pacientes con EPOC grave tienen 3,4 episodios de este tipo frente a los 2,6 de aquellos con EPOC de grado moderado.

Definición de exacerbación o agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Se conoce como agudización o exacerbación de EPOC “el acontecimiento en el curso de la enfermedad caracterizado por cambios en la disnea, tos y/o expectoración habituales en estos pacientes”. El problema es que no todas las agudizaciones son de causa infecciosa, como podría inferirse de esta definición, por lo que una reciente reunión de expertos ha propuesto la siguiente: una agudización o exacerbación es el empeoramiento mantenido del paciente respecto a su situación inicial, más allá de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requiere un cambio de su medicación habitual. Las causas de exacerbación de la EPOC pueden ser tanto infecciosas, siendo los gérmenes más frecuentesStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarralisPseudomonas aeruginosa, los virus y los hongos (especialmente en enfermos inmunodeprimidos), como no infecciosas: una embolia pulmonar, un neumotórax, un traumatismo, la ingesta de sedantes, una intervención reciente, la aparición de desnutrición, la aparición de efectos secundarios de los corticoesteroides -fractura vertebral, úlcera gástrica, miopatía- y/o la presencia de enfermedades cardiovasculares asociadas.

Esta exacerbación provoca un cambio en el manejo y el tratamiento de la enfermedad que en algunos casos se puede tratar de forma ambulatoria, pero en otros será necesaria la hospitalización de los pacientes, y en algunos incluso su ingreso en la UCI.

La introducción de la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria global secundaria a una agudización de la EPOC ha supuesto un gran avance en el tratamiento de la enfermedad, puesto que se puede evitar el ingreso en la UCI de una gran parte de estos pacientes. En un reciente estudio sobre los factores pronósticos de mortalidad por EPOC, se ha encontrado que el riesgo de muerte es mayor en los pacientes que precisan de ingreso en la UCI, aunque también lo son la edad avanzada y el estadio GOLD. La VNI puede llevarse a cabo en una sala de neumología con personal entrenado o bien en las llamadas unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) que constituyen el eslabón entre la sala y la UCI.

Indicaciones de ingreso hospitalario

Las indicaciones de ingreso hospitalario de un paciente con EPOC son las siguientes:

1. Enfermedad grave (FEV1 < 50%) o moderada (FEV1≥ 50 y < 80%) con signos de gravedad como taquipnea superior a 25 por minuto, respiración paradójica, uso de la musculatura accesoria, fiebre superior a 38° C, deterioro del nivel de conciencia y/o signos de insuficiencia cardiaca.

2. La EPOC de cualquier grado con deterioro gasométrico, aparición de insuficiencia respiratoria, aparición de una neumonía, comorbilidad asociada grave, sospecha de embolia pulmonar, neumotórax, neoplasia pulmonar, falta de adherencia al tratamiento ambulatorio y/o falta de respuesta al tratamiento correctamente instaurado.

Indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos

Las indicaciones de ingreso de un enfermo con EPOC en una UCI son la presencia de signos de gran trabajo respiratorio, de insuficiencia respiratoria grave (presión arterial de oxígeno [PaO2] < 50 mmHg, presión arterial de dióxido de carbono [PaCO2] > 60 mmHg, pH < 7,25) a pesar del tratamiento con oxígeno y ventilación no invasiva y/o de inestabilidad hemodinámica y el deterioro progresivo del nivel de conciencia.

Prevención de la agudización

La pregunta que hay que plantearse a continuación es si las exacerbaciones frecuentes de la enfermedad son evitables de alguna manera. Evidentemente, la respuesta es muy difícil de contestar, pero se puede hacer un seguimiento de los pacientes evaluando por lo menos 2 veces al año la presencia o no de los síntomas de agudización, la tolerancia al ejercicio, el estado nutricional, la adherencia al tratamiento broncodilatador, la constatación del abandono del hábito tabáquico, el deterioro funcional, así como de la realización de rehabilitación respiratoria y ejercicio físico en la medida de sus posibilidades.

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