Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Epidemiología

Se trata de una limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible, usualmente progresiva y donde se produce una respuesta inflamatoria pulmonar por la exposición de partículas tóxicas. La clasificación se realiza mediante la espirometría que valora la limitación del flujo aéreo.

En la actualidad, es la cuarta causa de muerte en los países desarrollados, con cifras en aumento, estimándose según la Organización Mundial de la Salud (OMS) que pasará a ocupar el tercer puesto en el año 2020. Por esta razón, en los últimos diez años, han aparecido iniciativas para el estudio y conocimiento de la importancia real de esta enfermedad. Entre ellas el gold guidelines of global initiative forCOPD2 y el estudio IBERPOC (estudio epidemiológico de la EPOC en España).

Etiología

Una de las complicaciones de esta enfermedad son las agudizaciones, y cada paciente puede presentar entre 1 y 4 episodios al año. El diagnóstico clínico se realiza cuando existe un aumento de la disnea habitual, tos y/o cambios en las características del esputo, que incluyen los criterios de Anthonisen, estos criterios se han ampliado e incluyen el concepto de empeoramiento sostenido, de comienzo agudo y con necesidad de un cambio en el tratamiento habitual. La causa principal de las agudizaciones son las infecciones respiratorias producidas por bacterias y virus, pero otros factores como la polución ambiental también contribuye, aunque en menor medida.

Las causas bacterianas de las agudizaciones en la EPOC son bien conocidas y están ampliamente documentadas. El 4% de la población sana está colonizado por bacterias en la vía aérea, el 29% de los adultos con EPOC estable y el 54% con agudización. Se ha demostrado que la adquisición de una nueva cepa de Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalis o Pseudomonas aeruginosa desempeña un papel central en las agudización.

Entre los virus más frecuentemente implicados está el rinovirus y el virus de la influenza, que a su vez es responsable de la mayor parte de los cuadros graves. El Virus Sincial Respiratorio (VSR) causa el 10% de las hospitalizaciones por neumonía y 11,4% por agudización de la EPOC. En relación con la pandemia de gripe A (H1N1), los pacientes con EPOC y mala evolución representan entre el 6 y el 8%. La coinfección de virus y bacterias se asocia a la presencia de cuadros clínicos más graves.

Estudios complementarios

A todos los pacientes se les realizará un hemograma, bioquímica básica, gasometría y electrocardiograma. Se solicitará una radiografía de tórax en pacientes con fiebre para descartar neumonía y en los casos de cuadros graves para descartar neumotórax.

En los pacientes con EPOC conocida es importante remitirse al estadio en función de la clasificación espirométrica para valorar la gravedad de la EPOC.

Clasificación espirométrica para valorar la gravedad de la EPOC

Clasificación espirométrica para valorar la gravedad de la EPOC

El cultivo de esputo y la tinción de Gram son útiles en la EPOC avanzada (estadios 3 y 4) con riesgo de infección de microorganismos como Pseudomonas spp. u otras enterobacterias, en pacientes con tratamientos antibióticos previos, en aquellos con mala respuesta al tratamiento y frente a la sospecha de tuberculosis.

Tratamiento

Tratamiento antibiótico

La decisión de comenzar un tratamiento antibiótico se basa en la presencia de al menos dos de los criterios de Anthonisen (aumento del volumen del esputo, purulencia y aumento de la disnea). La elección del antibiótico se realizará según la gravedad de la enfermedad aguda, la resistencia estimada a los antibióticos y la presencia o no de factores de riesgo para la infección por Pseudomonas aeruginosa.

Factores de riesgo para infección por Pseudomona

Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve o moderada y sin comorbilidad. Se comienza con una cobertura para los microorganismos habituales con amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 2 g por vía intravenosa (i.v.) cada 12 horas o 875 mg por vía oral (v.o.) cada 8 horas. Los tratamientos alternativos son: cefditoren 400 mg cada 12 horas, azitromicina 500 mg v.o. cada 24 horas, levofloxacino 500 mg cada 24 horas, moxifloxacino 400 mg cada 24 horas.

Pacientes con comorbilidad. En aquellos que presentan comorbilidad y se piense que puede estar implicado además una enterobacteria se comienza con levofloxacino o moxifloxacino y como alternativa amoxicilina-ácido clavulánico o cefalosporina de tercera generación.

Pacientes con riego de infección por Pseudomonas sppSe puede indicar cualquiera de las fluoroquinolonas, ciprofloxacino, levofloxacino o moxifloxacino y ajustar el tratamiento según los resultados de los cultivos. Si el paciente presenta mala evolución clínica se pueden utilizar otros antibióticos intravenosos activos frente a este microorganismo como piperacilina-tazobactam, cefepima, ceftacidima o carbapenemas14. La duración del tratamiento es de 7-10 días, excepto si se emplea azitromicina que es de 3-5 días.

Otras medidas terapéuticas son los broncodilatadores beta 2 (salbutamol, terbutalina) con o sin bromuro de ipratropio, oxigenoterapia, corticoides sistémicos en los casos indicados.

Criterios de hospitalización

Los pacientes que requieren ingreso hospitalario son aquellos que presentan factores predictivos de mala evolución, los mayores de 65 años, los que presentan estadios avanzados de la enfermedad, la utilización habitual de esteroides o la presencia de enfermedad cardiopulmonar y aquellos con cuadros clínicos que impresionan por su gravedad.

Cuando además presentan acidosis respiratoria (pH menor de 7,35 y presión parcial de CO2[PCO2] mayor de 55 mm Hg), existe un grupo de pacientes en los que está indicada la utilización de ventilación mecánica no invasiva. Esta forma de ventilación mejora el cuadro clínico, eleva el pH, evita la intubación endotraqueal y disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad2.

Alrededor de un 30% de los pacientes no responden al tratamiento, en estos casos se realizará una nueva valoración del paciente, teniendo presente otras enfermedades que conforman el diagnóstico diferencial como la embolia de pulmón, neumonía, insuficiencia cardiaca, neumotórax, derrame pleural o arritmias.

Fuente de información

Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD) 2010. 

Soriano JB, Ancochea J, Miravitles M, García-Río F, Duran-tauleria E, Muñoz L, et al.Recent trends in COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional survey 1997-2007. Eur Respir J. 2010;36:758-65.

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