Apnea obstructiva del sueño en la infancia

Apnea del sueño obstructiva en niños

La primera descripción de esta entidad en la literatura médica data de 1892 (Osler) pero no fue hasta 1976 cuando Guilleminault comunicó la primera serie de ocho niños diagnosticados mediante polisomnografía.

Epidemiología

  • Comunes en los niños, especialmente a los niños en edad preescolar, la edad máxima es de 3-6 años, que coincide con el crecimiento de las adenoides y las amígdalas.
  • Las tasas de prevalencia son del orden de 0,8 a 2% en los países occidentales.
  • Apnea obstructiva del sueño (OSA) se está convirtiendo en una preocupación cada vez mayor como la obesidad aumenta en los niños y la hiperactividad puede estar relacionado con falta de sueño.

Anomalías congénitas asociadas a las vías respiratorias estrechas faríngea, por ejemplo, síndrome de Down o acondroplasia, tienen un mayor riesgo de AOS(Apnea Obstructiva del Sueño).Causas

  • Hipertrofia amigdalina – hay que tener en cuenta que muchos niños con hipertrofia amigdalina no tienen AOS.
  • Obesidad – aumenta el riesgo de AOS casi cinco veces.
  • Enfermedades neuromusculares, por ejemplo, presencia de anomalías craneofaciales.
  • Sindromes Craneofaciales que generen variabilidades anatomicas:
    • El síndrome de Down
    • Pierre Robin anomalía
    • Síndrome de Klippel-Feil
    • Beckwith-Wiedemann
    • Síndrome de Apert

Fisiopatología

Anomalías respiratorias incluyen apnea (cese del flujo de aire) e hipopneas (reducción del flujo de aire).Además, en contraste con los adultos, algunos niños presentan una variación de la apnea obstructiva del sueño llamado hipoventilación obstructiva (OH). Los niños con hipoventilación obstructiva demostran períodos de hipercapnia que se producen en ausencia de eventos discretos de las vías respiratorias que cumplen los criterios de apnea o hipopnea.

Apnea

Métodos fisiológicos de grabación puede diferenciar los tipos de apnea.

  • Durante la apnea obstructiva, un individuo hace esfuerzos respiratorios, pero no hay flujo de aire se produce por la obstrucción de las vías respiratorias superiores.
  • La apnea central se produce una interrupción en el flujo de aire y tanto esfuerzo para respirar.
  • Apneas mixtas tienen componentes tanto a nivel central y obstructiva.

Hipopnea

Hipopneas son episodios de respiración superficial durante el cual el flujo de aire se reduce en al menos un 50%. Por lo general son acompañados por un cierto grado de desaturación de oxígeno, que pueden ser leves y transitorios. Como en la apnea, la hipopnea se divide en obstructiva, central y mixta.

  • Hipopneas obstructivas son los episodios de obstrucción parcial de la vía aérea superior. Esfuerzos respiratorios, pero el flujo de aire se reduce.
  • En la hipopnea central, esfuerzo respiratorio y la circulación de aire son a la vez disminuye.
  • Las Hipopneas mixtas tienen componentes tanto a nivel central y obstructiva.

En los adultos, los episodios de los trastornos respiratorios debe durar 10 segundos o más antes de ser considerada una apnea o hipopnea. Tasas normales de descanso respiratorias en los niños son más rápidas que las de los adultos y los niños tienen una menor capacidad funcional residual y una pared torácica más dócil. Como resultado, los niños se someten a la desaturación de oxígeno más rápidamente que los adultos cada vez que se interrumpe el flujo de aire. Una definición de apnea o hipopnea exigir a un evento de 10 segundos o más antes de ser considerado significativo es algo arbitrario y no tiene en cuenta las diferencias fisiológicas entre adultos y niños. En consecuencia, los centros pediátricos del sueño utilizan diferentes criterios para el etiquetado de duración de los eventos tales como la apnea o hipopnea. En los niños, si la obstrucción se produce con 2 o más respiraciones consecutivas, el evento puede ser llamado apnea o hipopnea, aunque dure menos de 10 segundos.

Obstrucción de las vías respiratorias superiores

La capacidad de mantener la permeabilidad de la vía aérea superior durante el ciclo respiratorio normal es el resultado de un delicado equilibrio entre las fuerzas que promueven el cierre de las vías respiratorias y la dilatación.

Los cuatro principales factores que predisponen a la obstrucción de las vías respiratorias superiores son las siguientes:

  • Reducción anatómica
  • Vinculación mecánica entre anormal dilatación de las vías respiratorias y los músculos de las paredes las vías respiratorias
  • Debilidad muscular
  • Regulación neural anormal

La Apnea e hipopnea obstructiva se relacionan con la obstrucción de las vías respiratorias superiores. La obstrucción de las vías respiratorias superiores puede ocurrir en uno o más niveles, incluyendo la nasofaringe (área de la nariz hasta el paladar duro), la boca, velofaringe (espacio detrás del paladar), la región retroglosal (zona detrás de la lengua), hipofaringe (región entre la lengua base y la laringe), y la laringe.

La Apnea del sueño se diferencia con la apnea infantil obstructiva del sueño, en los adultos que los con apnea del sueño con frecuencia presentan hipersomnia, mientras que los niños demuestran a menudo una falta de atención, debilidad emocional y problemas de conducta. La obesidad es un factor de riesgo en niños y adultos dado que la infiltración de grasa en los tejidos blandos faringe reduce el calibre de la vía aérea superior y contribuye a la resistencia de vía aérea. Aunque la obesidad juega un papel en algunos casos de apnea del sueño infantil, la obstrucción de las vías generalmente se relaciona con hipertrofia de las amígdalas, hipertrofia de adenoides, o anormalidades craneofaciales. Los niños con algunos tipos de enfermedades neuromusculares (por ejemplo, la distrofia muscular de Duchenne, atrofia muscular espinal, la parálisis cerebral) también pueden tener un mayor riesgo de desarrollar apnea del sueño.

Manifestaciones clínicas

HISTORIA CLÍNICA

El problema que se presenta en niños con trastornos respiratorios del sueño depende de la edad del niño. En niños menores de cinco años, el ronquido es la queja más común. Otros síntomas nocturnos frecuentes que los padres comentan incluyen respiración por la boca, sudoración, movimiento paradójico, caja torácica, inquietud, despertares frecuentes.

Niños menores de cinco años o más comúnmente presentan enuresis, problemas de conducta, la atención deficiente, y falta de desarrollo, además de los ronquidos. En casos extremos de la AOS en niños, core pulmonar e hipertensión pulmonar puede ser los problemas presentados.

Falta de crecimiento y retraso en el crecimiento son más comunes en niños con trastornos respiratorios del sueño. La etiología de la hipótesis de falta de crecimiento es el aumento del trabajo respiratorio, con el consiguiente aumento en el gasto calórico basal. Disminución de la producción de la hormona del crecimiento durante el sueño fragmentado puede contribuir al crecimiento pobre.

EXAMEN FÍSICO

Un examen físico completo de un niño con sospecha de Síndrome Obstructivo de la Apnea del Sueño deben incluir la evaluación de la apariencia general del niño, prestando especial atención a las características craneofaciales, tales como hipoplasia del tercio medio facial, micrognatia y las relaciones oclusales. Evaluación de la obstrucción nasal depende de la edad del niño. La desviación del tabique, la atresia de coanas, quistes nasolacrimal y estenosis apertura nasal se debe considerar en los bebés. En los niños mayores, los pólipos nasales y la hipertrofia de los cornetes se deben descartar.

Hipertrofia amigdalar escala de calificaciones estandarizadas. (0) Las amígdalas están totalmente dentro de la fosa amigdalina. (1 +) Las amígdalas ocupan menos del 25 por ciento de la dimensión lateral de la orofaringe, medido entre los pilares amigdalinos anterior. (2 +) Las amígdalas ocupan menos del 50 por ciento de la dimensión lateral de la orofaringe. (3 +) Las amígdalas ocupan menos del 75 por ciento de la dimensión lateral de la orofaringe. (4 +) Las amígdalas ocupan el 75 por ciento o más de la dimensión lateral de la orofaringe.

Al examinar la cavidad oral, los médicos deben evaluar la geometría del velo del paladar para el tamaño, la redundancia y la hendidura, el documento del tamaño de la lengua y las amígdalas Figura 1 ), y realizar una radiografía lateral de cuello Figura 2 ) o una nasofaringoscopia para evaluar el tamaño de los tejidos adenoides y el sitio de colapso respiratorio. Detección de hipertrofia de las amígdalas en un examen de rutina debe incitar a los médicos a los padres la pregunta acerca de los ronquidos y otros síntomas de la AOS en sus hijos.

Radiografía lateral de cuello. Las flechas indican los tejidos adenoides prominente en la nasofaringe posterior, lo que resulta en el estrechamiento de las vías respiratorias superiores.

El examen físico debe incluir un estudio neurológico para la hipotonía y una evaluación de la obesidad.

Polisomnografía

El papel de la polisomnografía en el diagnóstico de la infancia trastornos respiratorios del sueño sigue siendo controvertido.

TABLA 1
Los criterios polisomnográficos para la AOS en adultos y niños


Criterios Adultos Los niños (de uno a 12 años de edad)
De apneas-hipopneas * > 5 > 1
Saturación de oxígeno mínimo (%) <85 <92

AOS = apnea del sueño obstructiva.

*- El índice de apnea-hipopnea del sueño es el número promedio de apneas e hipopneas por hora de sueño.

Los parámetros usados ​​originalmente para evaluar polisomnogramas en la infancia se basa en los valores de adultos. AOS en los adultos se define como una pausa respiratoria que dura más de 10 segundos. Debido a la fisiología de los niños es diferente y  tienen una mayor tasa de base respiratoria, apnea clínicamente relevante no puede durar tanto tiempo. Apneas de duración de tres o cuatro segundos puede ir acompañada de desaturación. Estos hallazgos han conducido a la elaboración de directrices por separado para la interpretación de polisomnogramas en los niños.

En los niños, un índice de apnea-hipopnea superior a 1 (promedio: 0,1 a 0,5 eventos por hora) o una saturación de oxígeno mínima de menos de 92 por ciento (promedio: 96 por ciento de ± 2 por ciento) se considera anormal Tabla 1 ). El índice de apnea-hipopnea se calcula como el número promedio de apneas e hipopneas por hora de sueño.

Tratamientos

MÉDICOS

Hay varias opciones disponibles para el manejo médico de la AOS en los niños. Presión respiratoria positiva continua (CPAP) es eficaz en niños con AOS. CPAP es el tratamiento de elección cuando la adenoamigdalectomía está contraindicada o ha fallado. CPAP es difícil para los aproximadamente 20 por ciento de los niños a tolerar. 26 Debido a que los niños crecen rápidamente, con frecuencia las visitas de seguimiento son necesarios, y la máscara debe ser ajustado al menos cada seis meses.

Si los ronquidos y la AOS se producen intermitentemente y se asocian con amigdalitis recurrente o adenoiditis, la terapia con antibióticos puede ayudar. Reducción de la post-infecciosa hiperplasia linfoide alivia la obstrucción. Incluso una pequeña disminución en el tamaño amigdalar puede eliminar los ronquidos y el OSA. Un patrón establecido de infecciones recurrentes acompañadas de trastornos del sueño pueden justificar la consideración de la adenoamigdalectomía.

En niños obesos, la pérdida de peso es una medida terapéutica excelente, pero puede ser un proceso difícil. Las pruebas de alergia y el tratamiento de la rinitis son importantes en los niños con secundaria a la obstrucción nasal OSA.

El uso de esteroides nasales pueden tener un papel, pero es poco probable que sea la terapia definitiva. [nivel de evidencia A SOR, ensayo controlado aleatorio] Los esteroides nasales se debe prescribir temporalmente hasta que la remisión se puede hacer para su tratamiento. Mientras que los esteroides sistémicos se utilizan para disminuir la obstrucción de las vías respiratorias superiores en los pacientes con mononucleosis infecciosa (debido a los efectos anti-inflamatorios y linfocíticos), un estudio de los esteroides sistémicos no demostró ningún efecto sobre el tamaño de las amígdalas o adenoides, la gravedad en la polisomnografía, o la sintomatología en los pacientes con AOS.

QUIRÚRGICO

Adenoamigdalectomía es el tratamiento de elección para la mayoría de los niños con un fuerte historial clínico de la AOS o con Sindrome Apnea-Hipopnea del Sueño(SAHS) documentados por polisomnografía. Anatómicamente, las amígdalas y adenoides representan el área más común de la hipertrofia que contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias. Numerosos estudios han documentado la mejora de los ronquidos, OSA, enuresis, comportamiento y crecimiento después de la adenoamigdalectomía.

Uvulopalatofaringoplastia se indica cuando el paladar blando de espesor y una úvula larga están presentes. Además, uvulopalatofaringoplastia deben ser considerados para los niños con hipertrofia amigdalar moderada, para los síntomas severos de AOS, las personas con AOS grave polisomnográficamente documentados, y los niños con trisomía 21.

Traqueotomía, la cirugía definitiva para la obstrucción de las vías respiratorias superiores, se reserva para su uso en niños con AOS grave que no han podido mejorar con otros tratamientos médicos y quirúrgicos y en casos especiales en que estas modalidades están contraindicados o no se toleran. Traqueotomía debe ser considerado en los niños para quienes la cirugía tradicional es poco probable que sean de utilidad, tales como aquellos con síndrome de Pierre Robin.

Fuentes de Información

Kasai T, Bradley TD. Obstructive sleep apnea and heart failure: pathophysiologic and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol. 2011;57:119-127.

Tomfohr LM, Ancoli-Israel S, Loredo JS, Dimsdale JE. Effects of continuous positive airway pressure on fatigue and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea: data from a randomized controlled trila. Sleep. 2011;34:121-126.

McArdle N, Singh B, Murphy M, et al. Continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnoea: automatic versus manual titration. Thorax. 2010;65:606-611.

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