Las drogas y el feocromocitoma – No se deje engañar por una elevada Metanefrina

Una mujer de 51 años de edad se presentó a nuestra clínica en abril de 2010, con una historia clínica de 10 años de hipertensión y ansiedad. La paciente estaba preocupada por padecer feocromocitoma debido a que su hermana gemela había muerto a la edad de 50 años con Dx feocromocitoma metastásico. Se sabe que su sobrino y dos nietos tienen mutaciones en el gen de la succinato deshidrogenasa subunidad B (SDHB), lo que aumenta el riesgo de feocromocitoma y paraganglioma. El análisis genético de la paciente confirmó que llevaba una mutación SDHB y por lo tanto requiere una cuidadosa evaluación de seguimiento. Su nivel de normetanefrina en el plasma fue 651 pg por mililitro (rango de referencia, de 0 a 145pg/ml) – más de cuatro veces el límite superior de referencia – que tiene un muy alto valor predictivo y una especificidad del 100% para el feocromocitoma bioquímicamente activo y paraganglioma. No obstante, ella estaba tomando venlafaxina, lo que puede aumentar los niveles de catecolaminas y metanefrinas, como resultado de la disminución de la recaptación de norepinefrina.
Después de hablar con su psiquiatra, se le dio instrucciones para suspender la venlafaxina por 2 semanas antes de la próxima evaluación. El paciente continuó tomando losartán, hidroclorotiazida y amlodipino. En la clínica, su presión sanguínea era 133/72 mm Hg, la frecuencia cardíaca fue de 94 latidos por minuto, y su examen físico fue normal. El nivel de normetanefrina plasmática volvió a la normalidad en 101 pg por mililitro (rango de referencia [prueba diferente de la contemplada anteriormente], de 18 a 112 pg/ml), y los niveles de catecolaminas y la dopamina son normales. Por lo tanto, se piensa que ella no tiene feocromocitoma. Cuatro meses más tarde, con el paciente tomando sertralina en vez de venlafaxinaen, sus metanefrinas y catecolaminas se mantuvieron dentro de los rangos normales.
La venlafaxina es más potente que el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), como inhibidor de la recaptación de norepinefrina(noradrenalina), lo que podría explicar la elevación inicial de normetanefrina. Sin embargo, los ISRS también inhiben la recaptación de noradrenalina en las terminales nerviosas, al igual que los antidepresivos tricíclicos, y estos medicamentos deben evitarse durante la evaluación diagnóstica. Otros medicamentos y sustancias pueden interferir con el diagnóstico bioquímico del feocromocitoma.

El consumo de cafeína, el tabaquismo y otros factores simpaticomiméticos pueden aumentar los niveles de catecolaminas a través de los receptores adrenérgicos y se debe suspender por lo menos 24 horas antes de que una muestra de sangre se obtenida. Por el contrario, α-adrenérgicos y los bloqueadores β-adrenérgicos bloqueadores de los receptores de catecolaminas puede reducir los síntomas y signos relacionados y por lo tanto feocromocitoma  se enmascara. Los Inhibidores de la monoaminooxidasa bloquea la conversión de norepinefrina a dihydroxyphenylglycol, resultando en una mayor liberación de norepinefrina. Paracetamol o acetaminofeno puede interferir con los ensayos de alto rendimiento de cromatografía de líquidos y también se deben evitar antes que sea tomada la muestra sangre.
Este caso ilustra que los niveles plasmáticos elevados de metanefrinas no siempre prueban la presencia de feocromocitoma y y no justificarian costosos estudios de imagen. Antes de extraer la sangre para medir los niveles de catecolaminas y metanefrinas, los pacientes deben suspender todos los medicamentos y sustancias que pueden interferir con los resultados. Además, los pacientes con una predisposición genética para el feocromocitoma necesitan una vigilancia minuciosa, sin confundir los efectos inducidos por drogas que presentan elevaciones de las catecolaminas y metanefrinas.

Fuente de información

Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true- from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2656-2666

Nicola M. Neary, B.M., B.Ch., Ph.D.
Kathryn S. King, B.S.
Karel Pacak, M.D., Ph.D.
Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, Bethesda, MD
Apoyado por el programa intramuros del Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano.


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