Caso Clínico: niño de 4años, presenta vomito y diarrea (II parte)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diagnóstico diferencial de las enfermedades diarreicas
El primer paso en el cuidado de este paciente es clasificar el tipo de enfermedad diarreica. La diarrea que dura más de 14 días se clasifica como diarrea persistente. La diarrea persistente es causada por un conjunto separado de organismos y está asociada con la desnutrición y la enteropatía crónica. La diarrea persistente debe plantear la sospecha de infección subyacente con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la diarrea persistente inexplicable es una enfermedad definitoria del síndrome de inmuno deficiencia adquirida. Dado que el paciente tenía diarrea aguda, el siguiente paso para la  clasificación de la diarrea era definir si era invasiva (con sangre) o no invasiva (acuosa). Diarrea invasiva se define groseramente por sangre en las heces o Melania. La mayoría de los pacientes con diarrea invasiva presentan fiebre y moco en las heces. Especies como Shigella son la principal causa de diarrea invasiva, enfermedad presente en los niños en los países en desarrollo, y el tratamiento empírico debe incluir antibióticos para prevenir y tratar las complicaciones de la shigelosis.
Este niño presento heces acuosas sin sangre y no tenía aumento de la temperatura corporal al tacto. Las causas más comunes de diarrea acuosa aguda en los niños son el Rotavirus y Escherichia coli enterotoxigénica.
Hay un creciente reconocimiento del papel de calicivirus causante de la gastroenteritis en niños y adultos. Muchas enfermedades agudas sistémicas (por ejemplo, el sarampión, la fiebre del dengue y la malaria) también pueden presentar diarrea.

Cólera
En este caso, la sospecha de cólera fue presentada porque los síntomas del paciente aparecen en la epidemia de cólera presente en Haití en el 2010. Es importante distinguir el cólera de las otras causas de diarrea invasiva. Una prueba de laboratorio rápida y sencilla para el Vibrio cholerae es la microscopía de campo oscuro, que, cuando es positiva, revelan característicamente a las bacterias. Sin embargo, en comunidades de recursos limitados, el diagnóstico de cólera es a menudo basada en la sospecha clínica donde se tiene en cuenta la epidemiología local de la enfermedad diarreica. Aunque la enfermedad leve causada por V. Cholerae es clínicamente indistinguible de otras causas de la diarrea, sin embargo el cólera grave se asocia con grande pérdida de líquidos y electrolitos a diferencia de los observados con otras causas de diarrea invasiva. Además, los pacientes con cólera se benefician de la administración precoz de antibióticos apropiados. Finalmente, el cólera puede causar grandes epidemias.

Un hallazgo característico es la deposición profusa y acuosa a manera de “agua de arroz” la que puede contener más de 1 billón de organismos por mililitro. Los pacientes con cólera grave pueden arrojar más de 10 trillones de organismos por día. Aunque muchos serogrupos del V. cholerae se han identificado en el medio ambiente, solamente O1 y O139 han causado epidemias por colera. V.cholerae O1 (el biotipo El Tor) es la causa de la actual pandemia mundial de cólera, que comenzó en 1961. Cepas emergentes, denominadas “híbridos” o “variantes” del V. cholerae O1 El Tor, son las causas de las epidemias más recientes, incluyendo la epidemia en Haiti. Estas variantes parecen combinar la mayor capacidad del biotipo El Tor de persistir en el medio ambiente con la mayor virulencia asociada con la anterior circulación biotipo clásico.
Las cepas epidémicas de V. cholerae producen la toxina del cólera – una toxina derivada de la ribosilación del difosfato de adenosina – Qué produce secreción de cloro y pérdida de sodio y agua en el lumen del intestino delgado. Las pérdidas de materia fecal en el cólera suelen ser isotónicas, y la concentración de sodio en medio de las heces de niños con cólera es el doble que el visto en las diarreas por otros organismos.

La deshidratación y la rehidratación
En casos de pérdida rápida de fluidos, la capacidad del intestino grueso para la reabsorción esta abrumado y la muerte puede ocurrir dentro de horas. La OMS ha establecido directrices para usar la exploración física, para poder estimar la deshidratación en los niños, las pruebas de laboratorio proporcionar más información poco útil. Este paciente tenía los ojos hundidos, disminución de la turgencia de la piel, pulso débil, y cambios del estado mental, sugiriendo un 10 % de pérdida de líquido por kilogramo de peso corporal dentro de 12 horas después del inicio de los síntomas. Esto es típico de cólera grave. Durante las primeras semanas de la epidemia de cólera en Haití, las muertes ocurrieron en una media de 12 horas de la después de la aparición síntomas en la comunidad. Niños con cólera grave típicamente se presentan con 5 a 10% de deshidratación, sumado a esto tienen pérdidas en las heces que pueden superar el 20% su peso corporal en las primeras 48 horas de su admisión. La rehidratación es la piedra angular para la atención de pacientes con cólera; las intervenciones nutricionales, el uso adecuado de los antibióticos, y el reconocimiento de complicaciones comunes y las enfermedades coexistentes son también importantes.
La rehidratación requiere la rápida sustitución del déficit inicial y de las pérdidas continuas de líquidos isotónicos. En los Estados Unidos y otros países desarrollados, un método típico para un niño con deshidratación es el uso de soluciones hipotónicas el reemplazo de líquidos y electrolitos déficit estimado estable durante un período de 24 horas. En lugares con recursos limitados, como Haití, los niños con enfermedad diarreica a menudo se presentan tarde, cuando la deshidratación es más severa, y requerirá una rehidratación más rápida con soluciones isotónicas, en especial en los pacientes con cólera. Con una gestión óptima de líquidos, la mortalidad asociada con cólera grave es inferior a 0,2%. Sin embargo, las tasas de mortalidad son más altas en las epidemias de cólera en general, en especial durante las primeras etapas, cuando hay barreras de brindar un adecuado cuidado. Este cuadro clínico ilustrar algunas de las barreras para el suministro de terapia de rehidratación óptima. Lo ideal serio que, la terapia de rehidratación oral se inicie con la aparición de la enfermedad, en la casa o en la comunidad. Esto requiere la disponibilidad local, el conocimiento y la aceptación de la terapia de rehidratación oral.

Para los pacientes con deshidratación grave, líquidos por vía intravenosa son necesarios inmediatamente. La solución de Lactato de Ringer es el mejor y más ampliamente disponible, fluido por vía intravenosa para el cólera. Lo ideal sería que, todo el déficit de líquidos deba ser reemplazado dentro de 3 a 4 horas después del inicio del tratamiento tanto en niños como en adultos. Este paciente requirió más de 300 ml por kilogramo de líquidos isotónicos intravenosos y orales para restaurar la euvolemia durante las primeras 28 horas de terapia, lo cual es indicativo de una tasa de purificación que es consistente con cólera grave.

En este caso, la euvolemia fue restaurada después de 8 horas y aproximadamente 200 ml por cada peso en kilogramos estimado fueron recuperados.

Luego de aproximadamente 12 horas después de la corrección inicial de la historia evolutiva el paciente presenta deshidratación recurrente, calambres en las piernas, y distensión abdominal. La hipopotasemia es la causa más probable de los calambres en las piernas y la distensión abdominal. La hipopotasemia es una causa importante de muerte en pacientes con enfermedad diarreica, lo cuales pueden morir después de la rehidratación inicial.  En este caso, la hipopotasemia y la deshidratación recurrente podría haber sido prevenida si la terapia de rehidratación oral hubiese sido usada para reemplazar las pérdidas diarreicas en curso. La terapia de rehidratación oral proporciona más potasio es preferible que el Lactato de ringer por vía intravenosa, siempre que sea posible dar terapia oral. Del mismo modo, la reanudación de la alimentación normal tambien debe comenzar tan pronto como sea posible, para prevenir las secuelas de la desnutrición y las complicaciones como la hipoglucemia y la hipopotasemia.

La terapia con antibióticos
Este paciente durante la hospitalización recibidos azitromicina, siendo este el tratamiento adecuado para la cepa del V. cholerae que circula en Haití. Los antibióticos puede llevar a una reducción de más del 50% en el volumen de las heces y en la duración de la diarrea, de 4 días a 2 días. Los antibióticos también reducen la pérdida de organismos viables del  V. cholerae de más de 6 días a poco más de un día.

Después de la rehidratación y la terapia antibiótica, el siguiente nivel de atención es brindar apoyo nutricional y para reconocer las complicaciones comunes y las enfermedades coexistentes en los pacientes con cólera. Los suplementos de zinc (10 mg por día para niños de 6 meses Menos de edad y 20 mg por día durante 10 días para niños de 6 meses a 5 años de edad) debe ofrecerse para reducir la severidad y duración de la enfermedad diarreica en la infancia  especialmente en países, como Haití, donde la deficiencia de zinc es común. El zinc tiene el beneficio añadido de reducir la incidencia de episodios de diarrea durante varios meses despues. En los países en desarrollo, los niños con diarrea, como este paciente, están en alto riesgo de deficiencia de vitamina A y debe de recibir suplementos con vitamina A. En caso de encontrarse con pacientes que muestren signos clínicos de deficiencia de vitamina A,  se deben administrar una serie de tres dosis de tratamiento (50,000 UI para niños <de 6 meses de edad, 100.000 UI para los niños de 6 a 12 meses de edad, y 200.000 UI para los niños> 12 meses de edad). En este caso, ni zinc, ni vitamina A  se encontraban disponibles. En las zonas endémicas, enfermedades coexistentes, como la neumonía y la sepsis, son la principal causa de muerte en pacientes con cólera. Por ello, la reevaluación de los signos clínicos de neumonía y sepsis después de la rehidratación es importante. En este caso no hay requisitos de exámenes secuenciales fueron identificados después de la rehidratación.

DR. JASON B. DIAGNÓSTICO DE HARRIS
Una enfermedad potencialmente mortal debido a la diarrea Vibrio cholerae.

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