Colitis Ulcerativa

Epidemiología
La incidencia de la Colitis ulcerativa es  de 1,2 a 20,3 casos por cada 100.000 personas por año, y su prevalencia es 7,6 a 246,0 casos por 100.000 personas por año, en comparación con una incidencia de 0,03 a 15,6 casos y una prevalencia de 3,6 a 214,0 casos por 100.000 personas durante un año para la enfermedad de Crohn. Entre los niños, sin embargo, la colitis ulcerosa es menos frecuente que la enfermedad de Crohn.
Un ambiente y estilo de vida occidentalizado está vinculada a la aparición de la enfermedad inflamatoria intestinal, que se asocia con el tabaquismo, las dietas altas en grasa y azúcar, uso de medicamentos, el estrés y estatus socioeconómico alto. La enfermedad inflamatoria intestinal también se ha asociado con apendicectomía. De estos factores, sólo el tabaquismo y la apendicectomía son relacionados con la colitis ulcerosa.

Respuesta inmune de la mucosa
En la enfermedad de Crohn, alteraciones de la inmunidad innata están vinculados a las variantes de la NOD2, ATG16L1, y los genes IRGM, los productos de los que normalmente median en el reconocimiento de microbios. La producción de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-1β, interleucina-6, factor de necrosis tumoral α (TNF-α), y factor de necrosis tumoral como ligando 1 (TL1A), es universalmente mayor en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pero no permiten distinguir entre colitis ulcerosa y Enfermedad de Chron.
Anormalidades en la inmunidad adaptativa humoral y celular se producen en la Colitis ulcerativa. IgM elevada, IgA e IgG son comunes en la enfermedad inflamatoria intestinal, pero hay un aumento desproporcionado de los anticuerpos IgG1 en la colitis ulcerativa. Anomalías de la inmunidad adaptativa que diferencian la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn se definen por los linfocitos CD4 + mucosa células T, que se ha dividido inicialmente en dos linajes: Th1 y tipo 2, las células T colaboradoras (Th2). La enfermedad de Crohn es una condición tipo Th1, sobre la base de la evidencia de una mayor producción de interferón-γ. En contraste, la colitis ulcerosa representa una respuesta Th2 atípicas, como se indica por la presencia de células asesinas naturales T no clásicas en el colon que secretan abundancia de interleucina-13, que media la citotoxicidad de las células epiteliales, la apoptosis y la barrera epitelial dysfunction. El equilibrio entre Th1 y Th2 se ha utilizado para diferenciar entre la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Las células epiteliales y autoinmunidad
Debido a que la inflamación de la colitis ulcerosa generalmente no se extiende hacia el intestino delgado y se produce en las proximidades del epitelio, los colonocitos están implicados en la patogénesis de esta enfermedad. Se ha propuesto que el epitelio es difusamente anormal, independientemente de la inflamación. Otras anomalías reportadas en la colitis ulcerosa son un defecto epitelial de barrera y la expresión alterada de un proliferador de peroxisoma activados por los receptores γ (PPAR-γ), un receptor nuclear que regula genes inflamatorios. En la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, las células epiteliales tienen una menor capacidad para activar el supresor de células T CD8 +, pero esta alteración es probablemente secundario a otros eventos inmune

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas, curso clínico y la evaluación de la actividad de la enfermedad
Diarrea con sangre, con o sin moco es el sello distintivo de la colitis ulcerosa. El inicio suele ser gradual, a menudo seguidos por períodos de remisión espontánea y las recaídas posteriores. La enfermedad activa se manifiesta como inflamación de la mucosa que comienza en el recto (proctitis) y en algunos casos se extiende al resto del colon
A pesar de proctitis se asocia frecuentemente con la urgencia fecal y el paso de sangre fresca, estreñimiento, paradójicamente esto puede ocurrir. Proctosigmoiditis, del lado izquierdo, colitis, colitis extensa o pancolitis puede conducir a la diarrea, evacuaciones frecuentes, sangre y moco urgencia o tenesmo, dolor abdominal, fiebre, malestar general y pérdida de peso, dependiendo de la magnitud y la gravedad de la enfermedad. Una pequeña área de la inflamación que rodea el orificio apendicular (parche cecal) se pueden identificar en los pacientes con el lado izquierdo colitis ulcerosa y en pacientes con proctitis o proctosigmoiditis pero este hallazgo no es específico. El pronóstico para los pacientes con colitis ulcerosa es buena en general durante la primera década después del diagnóstico, con una baja tasa de colectomía, con el tiempo, la remisión se produce en la mayoría de los pacientes.
Complicaciones
Las complicaciones agudas, como un sangrado profuso y tóxico, puede ocurrir en pacientes con inflamación extensa o grave; otros problemas, como la displasia del epitelio o cáncer, pueden surgir durante la fase crónica. Sobre la base de datos de centros de referencia, el riesgo acumulado de Cáncer Colon-rectal en pacientes con colitis ulcerosa crónica pueden llegar a 20-30% a los 30 años.
Los factores de riesgo para el cáncer incluyen una larga duración de la enfermedad, independientemente de la actividad clínica, una amplia participación, una edad temprana de inicio, inflamación severa, la presencia de colangitis esclerosante primaria, y una historia familiar de cáncer colonrectal.
Aunque la colonoscopia de seguimiento se recomienda para los pacientes en riesgo, no hay evidencia clara de que este tipo de vigilancia aumenta la supervivencia
Diagnóstico
Un diagnóstico preciso de la colitis ulcerosa, delimita el alcance y la gravedad de la inflamación, y esta información sirve de base para seleccionar el tratamiento más adecuado y para predecir el pronóstico del paciente. Tanto la endoscopia y la biopsia son necesarios para determinar las características específicas histológicas, radiológicas y ecográficas exámenes no son críticos, pero puede ser útil.

Estudios de endoscopia
En la colitis ulcerosa leve, la mucosa tiene un aspecto granular, eritematosa, con friabilidad y la pérdida del patrón vascular. En la colitis ulcerosa moderada, erosiones o microulcerations son evidentes, mientras que en la colitis ulcerosa grave, ulceraciones poco profundas con hemorragias espontáneas son generalmente vistas.
En Pancolitis, la inflamación se detiene en la válvula íleo-cecal, con la participación ocasional limitada del íleon distal, una condición conocida como Backwash ileitis. La colonoscopia ayuda a diferenciar la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn, que se caracteriza típicamente por escasas úlceras aftosas rectales, ( áreas de inflamación alternando con mucosa normal), un patrón de adoquines, y las úlceras longitudinales, irregulares.
En pacientes con ciclos de inflamación y la cicatrización y en aquellos con inflamación crónica, sin tregua, la colonoscopia puede revelar pseudopólipos u oclusión de la mucosa.
Si se detecta una estenosis, biopsias múltiples son obligatorias para descartar una enfermedad maligna, las biopsias son también necesarios para la vigilancia de la displasia en los pacientes que padecen la enfermedad durante más de 8 años
muestras de biopsia deben ser tomadas de todos los segmentos del colon, independientemente de si están inflamados, con un enfoque particular en la mucosa irregular, pólipos, y que hayan planteado, la displasia asociada a lesión o masa. Nuevas técnicas endoscópicas que están ganando aceptación, como la cromoendoscopia, la imagen de banda estrecha, y las imágenes de autofluorescencia, pueden delinear mejores patrones sospechosos mucosa y mejorar la detección de la displasia.
Pruebas de laboratorio
Aunque no es de diagnóstico, las mediciones de laboratorio son útiles en la evaluación y seguimiento de actividad de la enfermedad y en la diferenciación de la colitis ulcerosa de otras formas de colitis. Los recuentos sanguíneos y las mediciones de la velocidad de sedimentación globular y el nivel de lactoferrina fecal o calprotectina ayudar a determinar la gravedad de la inflamación. Los cultivos de heces para Clostridium difficile, Campylobacter y Escherichia coli 0157: H7 se recomiendan para descartar una causa infecciosa o complicación. Los pacientes con enfermedad severa, refractaria deben ser evaluados para la infección por citomegalovirus por medio de histología, inmunoquímica, la cultura serológicos, o pruebas de ADN . Una prueba positiva para ASCA o pANCA no es diagnóstico, dada la limitada sensibilidad y especificidad de las pruebas, cuando se usen en combinación, sin embargo, los resultados pueden ayudar a diferenciar entre la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, e indeterminado colitis. Esta última condición afecta aproximadamente al 10% de los pacientes que tienen colitis con las características de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

Tratamiento
La inducción de la remisión
Sulfasalazina y 5-aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsalazida), administrada por vía oral, rectal (por medio de supositorios o enemas), o ambos, representan la primera línea de tratamiento para la colitis ulcerosa, con una tasa esperada de remisión de 50%. Proctitis leves a moderadas  se pueden tratar con los supositorios de mesalamina (1 g por día) o enemas (2 a 4 g al día), la remisión clínica se produce en la mayoría de los pacientes dentro de 2 semanas, con la repetición del tratamiento, según sea necesario. Si esto falla, el 5-aminosalicilatos enemas (2 a 4 g al día) o enemas de glucocorticoides (hidrocortisona en dosis de 100 mg por día, o nuevas preparaciones como la budesonida o beclometasona) son un próximo paso. Los pacientes que no no tienen una respuesta a los agentes administrados por vía rectal se puede administrar glucocorticoides orales (hasta 40 mg de prednisona o su equivalente).

De leve a moderada colitis del lado izquierdo de la colitis ulcerosa extensa inicialmente se tratan mejor con una combinación de recto y orales de 5-aminosalicilatos (de hasta 4,8 g por día) . La escalada de dosis oral de 5-aminosalicilatos generalmente producen la mejor respuesta clínica , de 65 años y una dosis diaria de 5-aminosalicilatos (2 g al día) o más reciente, formulaciones de liberación controlada, como multimatrix 5 aminosalicilatos (2,4 g por día) son reportados a ser tan eficaces y promover la adhesión al tratamiento . Los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, la colitis ulcerosa que es refractaria a los tratamientos rectal y oral del 5-aminosalicilatos son los candidatos para los glucocorticoides orales o agentes inmunosupresores (azatioprina o 6-mercaptopurina), los que no tienen una respuesta a la máxima dosis de 5-aminosalicilatos o glucocorticoides orales se debe dar por vía intravenosa glucocorticoids. Para los pacientes que siguen necesitando tratamiento con glucocorticoides y para aquellos que no tienen una respuesta a ello, una buena opción terapéutica parece ser infliximab, un anticuerpo monoclonal contra el TNF-α, administrado en una dosis de 5 mg por kilogramo de peso corporal a los 0, 2 y 6 semanas. Infliximab en combinación con azatioprina (2,5 mg por kilogramo) se informó que es superior a la monoterapia con infliximab o azatioprina para la inducción de glucocorticoides libres la remisión en pacientes con moderada a severa colitis ulcerosa

Muchos especialistas sugieren que los pacientes con enfermedad extensa, grave recibirá un 5 días de tratamiento de 7 días de la administración intravenosa glucocorticoids, si la enfermedad no responde, entonces ciclosporina por vía intravenosa (2 mg por kilogramo) o infliximab es por lo general el siguiente paso.
Mantenimiento de la remisión
Después de la remisión que se ha logrado, la meta es mantener el estado libre de síntomas, que se puede lograr con varios medicamentos, con la excepción de los glucocorticoides, que no tienen lugar en la terapia de mantenimiento, teniendo en cuenta los efectos secundarios asociados con su marca a largo plazo uso. Oral y rectal 5-aminosalicilatos tienen mayor eficacia que el placebo para el mantenimiento de la remisión en pacientes con enfermedad distal.

Cirugia
Existen múltiples indicaciones para la cirugía, incluyendo el fracaso del tratamiento médico, colitis fulminante intratable, megacolon tóxico, perforación, hemorragia incontrolable, intolerables efectos secundarios de los medicamentos, restricciones que no son susceptibles a la reducción endoscópica, la displasia de alto grado resecable o multifocal, displasia asociada a lesiones o masas, el cáncer y el retraso del crecimiento en niños.
FUENTE DE INFORMACIÓN
Desde el Departamento de Gastroenterología, Instituto Clínico Humanitas, Milán (SD) y el Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Instituto de Enfermedades Digestivas y del Departamento de Patología, Lerner Research Institute, Cleveland Clinic, Cleveland (CF).

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