Marcapasos: Indicaciones y contraindicaciones ACC / AHA / HRS 2008

El número de inserciones de marcapasos permanentes en los Estados Unidos ha ido en aumento. Un marcapasos es un dispositivo electrónico, aproximadamente del tamaño de un reloj de bolsillo, que detecta los ritmos intrínsecos del corazón y ofrece estimulación eléctrica cuando esté indicado.

En la actualidad, tres métodos de estimulación cardíaca permanente son de uso común:

  1. Marcapasos de una sola cámara – Con este dispositivo, un electrodo del marcapasos se implanta en la aurícula o ventrículo derecho
  2. Marcapasos de doble camara – Con este dispositivo, dos electrodos del marcapasos se implantan (1 en el ventrículo derecho y uno en la aurícula derecha), este es el tipo más común de marcapasos
  3. Estimulación biventricular (terapia de resincronización cardíaca [CRT]) – Con este enfoque en adición de una o de doble cámara derecha del corazón que lleva el ritmo, la iniciativa avanza al seno coronario para la estimulación epicardica ventricular izquierda.

El primer implante de un marcapasos en un ser humano fue insertado por el doctor Ake Senning en 1958, el cual duró sólo unas pocas horas. Desde entonces, los marcapasos han evolucionado para incluir una sola cámara, doble cámara, y los dispositivos de resincronización cardíaca. El implante del electrodo epicárdico por toracotomía ha sido reemplazado por la colocación de cables intravenosos en el ventrículo derecho y aurícula derecha, así como la colocación de un electrodo para estimulación epicardica en el ventrículo izquierdo a través del seno coronario.

Notables avances se han hecho en la tecnología de los marcapasos, incluyendo el tamaño reducido, una mayor longevidad de la batería, y la capacidad de monitoreo remoto, así como la adición de imágenes por resonancia magnética (MRI) para seguridad de los marcapasos. Actualemte un marcapasos tiene una vida media de entre 5 y 12 años. Posteriormente puede cambiarse muy fácilmente gracias a la estandarización (IS-1-standard) de las conexiones de los electrodos.

Las guías publicadas que esquematizan las indicaciones para la estimulación cardíaca están disponibles tanto por la American Heart Association (AHA) y la Sociedad Europea de Cardiología. Este artículo describe las indicaciones clínicas para la estimulación, las técnicas de implante y complicaciones comunes del sistema de estimulación.

Indicaciones
Las indicaciones para la implantación de marcapasos se clasifican en las siguientes clases:

Clase I – El procedimiento debe ser realizado
Clase IIa – Es razonable realizar el procedimiento, pero son necesarios estudios adicionales con objetivos precisos.
Clase IIb – El procedimiento se puede considerar, pero son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios.
Clase III – El procedimiento no debe realizarse, no es útil y puede ser perjudicial

En el 2008, la American College of Cardiology (ACC), AHA, y la Heart Rhythm Society (HRS) publicaron conjuntamente directrices. Para más detalles sobre las siguientes indicaciones, pueden consultar la ACC / AHA / HRS 2008 Directrices para el dispositivo de Terapia basada en anomalías del ritmo cardiaco.

Indicaciones de clase I son los siguientes:

  • Disfunción del nodo sinusal
  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos
  • Bloqueo crónico bifascicular
  • Después de un infarto agudo de miocardio
  • Síndrome del seno carotídeo y el síncope neurocardiogénico
  • Después de trasplante cardíaco
  • Marcapasos para evitar la taquicardia
  • Los pacientes con cardiopatía congénita

Clase IIa indicaciones son las siguientes:

  • Disfunción del nodo sinusal
  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos
  • Bloqueo cronico bifascicular
  • Síndrome del seno carotídeo y el síncope neurocardiogénico
  • Los pacientes con cardiopatía congénita
  • Marcapasos para evitar la taquicardia
  • Marcapasos permanentes que detectan automáticamente y el ritmo para terminar la taquicardia

Indicaciones de clase IIb son las siguientes:

  • Disfunción del nodo sinusal
  • Bloqueo auriculoventricular adquirida en los adultos
  • Bloqueo bifascicular
  • Después de un infarto agudo de miocardio
  • Síndrome del seno carotídeo y el síncope neurocardiogénico
  • Después de trasplante cardíaco
  • Marcapasos para evitar la taquicardia
  • Los pacientes con cardiopatía congénita

Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la inserción de un marcapasos permanente son las siguientes:

  • Infección local en el sitio de implantación
  • Infección activa sistémica con bacteriemia
  • Infección local en el sitio de implantación
  • Tendencias de sangrado severos (contraindicación relativa)
  • Tratamiento anticoagulante activa (contraindicación relativa)
  • Enfermedad pulmonar severa y espiratoria final positiva ventilación con presión (contraindicación relativa para yugular interna y el acceso subclavia)

Consideraciones técnicas
La planificación de procedimiento
La estimulación cardíaca puede ser temporal o permanente. La estimulación temporal puede llevarse a cabo de forma transcutánea (es decir, la colocación de dos almohadillas estimulación externa sobre la pared torácica en la localización anteroposterior o anterolateral) o a través de la colocación de un cable transvenoso para estimulación temporal en uno o más de las cavidades derechas. En un paciente que ha sido objeto recientemente de una cirugía cardíaca, a menudo se colocan cables epicárdicos temporales y se retiran antes de que el paciente sea dado de alta del hospital.

La estimulación permanente es más frecuente, se logra a través de la colocación de los cables intravenosos al endocardio (es decir, aurícula o ventrículo derecho) o epicardio (es decir, a la superficie del ventrículo izquierdo a través del seno coronario), que posteriormente se conecta a un generador de marcapasos colocado por vía subcutánea en el región infraclavicular. En un paciente sin acceso venoso adecuado, los cables epicárdicos pueden ser insertados a través de una toracotomía y canalizados vía subcutánea hacia el generador de estimulación.

La prevención de complicaciones
Múltiples estudios han demostrado que las tasas de infección se pueden reducir mediante el empleo de una barrera estéril de máximas precauciones, incluida la mascarilla, gorro, bata estéril, guantes estériles y paños estériles grandes.

La lesión de la arteria subclavia puede ocurrir durante el acceso a la vena subclavia; la punción de la arteria carótida durante el acceso a la vena yugular; y la punción de la arteria femoral durante el acceso a la vena femoral. La arteria subclavia no se puede comprimir, en consecuencia, el abordaje de la subclavia se debe evitar en los pacientes anticoagulados.

Una embolia gaseosa puede ser causada por la presión intratorácica negativa durante la inspiración por el paciente, que aspira el aire en un centro de línea abierta. Asegúrese de que los centros de la línea estén siempre ocluidos. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg reduce el riesgo de esta complicación.

Si la embolia gaseosa ocurre, el paciente debe ser colocado en la posición de Trendelenburg con una inclinación de decúbito lateral izquierdo, lo que puede impedir la circulación de aire en el ventrículo derecho y hacia adelante en el lado izquierdo del corazón. Además, el 100% de oxígeno debe ser administrado a la velocidad de reabsorción del aire. Si el catéter se encuentra en el corazón, la aspiración del aire se debe intentar.

La arritmia se debe a la irritación mecánica del corazón por el cable o punta del catéter. Por lo general, se puede terminar con sólo retirar el equipo de la vena cava superior. La colocación de un catéter venoso central, sin un monitor cardíaco es imprudente.

Si el médico no es consciente de mantener el control del cable guía, puede ser sin darse cuenta completamente insertada dentro de la vena y tiene que ser recuperada.

Los pacientes que son alérgicos a los antibióticos pueden experimentar anafilaxis tras la inserción de un catéter con antibióticos.

Fuente de información 

  • Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. Sep 2007;28(18):2256-95
  • Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. May 27 2008;51(21):e1-62.
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