Enfermedad de Hansen: Lepra

La lepra es una infección crónica causada por el bacilo alcohol-ácido resistente, en forma de barra: Mycobacterium leprae. Dentro de la lepra se pueden considerar dos enfermedades relacionadas que afectan principalmente a los tejidos superficiales, especialmente la piel y los nervios periféricos. Al inicio, la infección por micobacterias produce una amplia gama de respuestas inmunes celular. Estos eventos inmunológicos conllevan a la segunda parte de la enfermedad, una neuropatía periférica, con pontenciales consecuencias a largo plazo.
La Lepra, conocida también como enfermedad de Hansen, llamada así por GA Hansen, a quien se atribuye el descubrimiento de M. Leprae en 1873. Esta micobacteria que crece muy lentamente y no ha sido exitosamente cultivadas in vitro.

En la década de 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una campaña para eliminar la lepra como problema de salud pública meta a lograrse en el año 2000. Este objetivo se logró en términos de prevalencia mundial para el año 2002, pero 15 de los 122 países donde la lepra era endémica en 1985, todavía tienen tasas de prevalencia de más de 1 por cada 10.000 habitantes.

Aunque los regímenes de múltiples fármacos han sido utilizados a nivel mundial para curar a casi 14 millones de pacientes con lepra desde 1985, el número de nuevos casos de lepra se mantuvo relativamente sin cambios desde 1980 a 2000, que van desde 500,000-700,000 en todo el mundo por año. El acceso y la entrega de los antibióticos continúa siendo un problema en los países más endémicos. El mecanismo preciso de transmisión de la lepra sigue siendo desconocido y la falta de una vacuna eficaz, para la lepra probablemente seguirá planteando un problema actual de salud pública en las próximas décadas.

Etiologia

M. leprae es el agente causal asociado a la enfermedad, que ha sido reconocida como una enfermedad infecciosa durante los últimos dos milenios. M. leprae se descubrió que el agente causal en 1873. El bacilo gram-positivo, alcohol-acido resistente, es un organismo intracelular obligado con una predilección por las células de Schwann y los macrófagos. M. leprae no se ha cultivado con éxito utilizando medios artificiales. La vía de transmisión no se ha establecido definitivamente, aunque de humano a humano la propagación en aerosol de las secreciones nasales se cree que es el modo más probable de transmisión en la mayoría de los casos. La lepra no se contagia por contacto, ya que las micobacterias son incapaces de atravesar la piel intacta. Vivir cerca de las personas con lepra se asocia con aumento de la transmisión. Entre los familiares, el riesgo relativo para la lepra se incrementó un 8 – 10 veces en multibacilar y 2 – 4 veces en las formas paucibacilares. Existen reservorios animales (armadillos, ciertos primates no humanos), y los casos de transmisión zoonótica sospechosos han sido reportados.

Fisiopatología
La lepra se puede manifestar de diferentes formas, dependiendo de la respuesta del huésped para el organismo. Las personas que tienen una fuerte respuesta inmune celular al M. leprae tienen la forma tuberculoide de la enfermedad que generalmente afecta la piel y los nervios periféricos. El número de lesiones de la piel es limitada, y tienden a ser secos e hipoesteticos. El compromiso del nervio suele ser asimétrico. Esta forma de la enfermedad es también conocida como la lepra paucibacilar debido al bajo número de bacterias en las lesiones de la piel (es decir, <5 lesiones de la piel, con la ausencia de organismos en un frotis). Los resultados de las pruebas cutáneas con antígeno de organismos muertos son positivos en estos individuos.

Las personas con un mínimo de respuesta inmune celular padecen la forma lepromatosa de la enfermedad, que se caracteriza por la participación extendida de la piel. Las lesiones cutáneas se describen a menudo en forma de nódulos y placas infiltradas, y la afectación del nervio tiende a ser simétrica en la distribución. El organismo crece mejor a 27-30 ° C, por lo tanto, las lesiones cutáneas tienden a desarrollarse en las zonas más frías del cuerpo, con preservación de la ingle, axila y el cuero cabelludo. Esta forma de la enfermedad también se conoce como la lepra multibacilar, debido a la gran cantidad de bacterias que se encuentran en las lesiones (es decir,> 6 lesiones, con la visualización posible de bacilos en el frotis).Los resultados de las pruebas cutáneas con antígeno de organismos muertos son no reactivos.
Los pacientes también pueden presentar características de ambas categorías, sin embargo, con el tiempo, suelen evolucionar hacia uno u otro (lepra indeterminada o en el límite). Curiosamente, la mayoría de las personas que están expuestas a la lepra nunca desarrollan la enfermedad.
Clasificación de la lepra: La lepra tiene dos esquemas de clasificación: El sistema Ridley-Jopling y el esquema más simple y comúnmente usado de la OMS.

  • Clasificacion Ridley-Jopling: Dependiendo de la respuesta del huésped para el organismo, la lepra puede manifestarse clínicamente a lo largo de un espectro limitado por las formas tuberculoide y la lepromatosa de la enfermedad. La mayoría de los pacientes se incluyen en las clasificaciones intermedias, que incluyen la borderline lepra tuberculoide, la lepra midborderline, y la lepra lepromatosa limítrofe. La clasificación de la enfermedad por lo general cambia a medida que evoluciona durante su progresión o de gestión. El sistema de Ridley-Jopling se utiliza a nivel mundial y constituye la base de los estudios clínicos de la lepra. También puede ser más útil en la orientación de los regímenes de tratamiento y evaluar los riesgos de complicaciones agudas.
  • Sistema de la OMS: La OMS recomienda la clasificación de la lepra de acuerdo con el número de lesiones y la presencia de bacilos en un frotis de la piel. Este método es útil en los países en donde el análisis de la biopsia no está disponible.
    • La lepra paucibacilar se caracteriza por 5 o menos lesiones con la ausencia de organismos en un frotis. La lepra paucibacilar general incluye las categorías tuberculoide y  lepromatosa limítrofe del sistema de Ridley-Jopling.
    • Lepra multibacilar está marcada por seis o más lesiones con la visualización de bacilos en el frotis. La lepra lepromatosa, lepra lepromatosa limítrofe y midborderline en la escala de Ridley-Jopling se incluyen en la categoría de lepra multibacilar.

Epidemiologia

De acuerdo con las cifras de la OMS, la prevalencia mundial de la lepra en el inicio de 2005 fue de 286.063 casos. Las tasas mundiales de detección anual han disminuido del 2001 al 2004, cuando fueron reportados 763.262 y 407.791 casos nuevos, respectivamente. La lepra sigue siendo considerada como un problema de salud pública en nueve países: Angola, Brasil, República Centroafricana, República Democrática del Congo, India, Madagascar, Mozambique, Nepal y la República Unida de Tanzania. Estos países representan el 84% de los casos. Además, más del 94% de los casos nuevos de lepra en América Latina se presentan en Brasil.

Morbi-mortalidad.

La lepra es rara vez fatal, y la principal consecuencia de la infección es el deterioro del nervio y las secuelas debilitantes. Según un estudio, el 33-56% de los pacientes recién diagnosticados muestran signos de deterioro de la función nerviosa. Según las estimaciones, 3 millones de personas que han completado la poliquimioterapia para la lepra han sufrido discapacidad, debido a daños en los nervios. Aunque tanto la lepra lepromatosa y lepra tuberculoide afectan la piel y los nervios periféricos, la lepra tuberculoide tiene manifestaciones más graves. La participación de los nervios en la enfermedad resulta en la pérdida de la función sensorial y motora, que puede conducir a traumatismos frecuentes y la amputación. El nervio cubital es el más comúnmente involucrado.

Daño en los nervios se asocia con problemas característicos de la lepra:

  • Cubital y mediano: Mano en garra.
  • Tibial posterior: Insensibilidad plantar y los dedos en garras.
  • Peroneo común: Dejar caer el pie.
  • Cutáneo radial, facial, y mayor nervios auricular
  • La infiltración de bacterias puede conducir a la destrucción del cartílago nasal (lepra lepromatosa), afectación ocular, y engrosamiento difuso de la piel. Los casos avanzados de lepra implicar la pérdida de las cejas y las pestañas, pero estas deformaciones son menos comunes hoy en día.
  • En todo el mundo, la lepra se considera la causa más común de parálisis de la mano, que es causada por la participación del nervio cubital. El compromiso del nervio peroneo puede conducir a la caída del pie, la participación del nervio tibial posterior, y los dedos con garras.

La lepra puede aparecer a cualquier edad, pero en los países en desarrollo, la incidencia específica por edad da picos de la lepra en los niños menores de 10 años, que representan el 20% de casos de lepra. La lepra es muy poco frecuente en los niños, sin embargo, están en un riesgo relativamente alto de contraer la lepra de la madre, sobre todo en los casos de lepra lepromatosa y lepra midborderline.

Historia Clínica

Exposición: El período de incubación de la lepra es largo, que van desde unos pocos meses hasta 20-50 años. El tiempo medio de incubación se estima en 10 años para la lepra lepromatosa y 4 años para la lepra tuberculoide. El organismo se divide lentamente (una vez cada 2 semanas) contribuye al desafío de la epidemiología que une la exposición a la evolución de la enfermedad.
Debido a razones inmunológicas, sólo alrededor de un 5-10% de la población se estima son susceptibles a la infección.

Síntomas

  • Mancha no dolorosa en la piel acompañado de pérdida de la sensibilidad, pero que presenta picazón (pérdida de sensibilidad es una característica de la lepra tuberculoide, a diferencia de la lepra lepromatosa, en el que la sensación se mantiene.).
  • Pérdida de sensibilidad o parestesias en los nervios periféricos afectados.
  • Hipotonía y debilidad muscular.
  • La caída del pie o las manos con garras (puede ser consecuencia de dolor neurítico y rápida  progresión de los daños al los nervios periféricos).
  • Ulceraciones en las manos o los pies.
  • Lagoftalmos, iridociclitis, ulceración de la córnea, y / o catarata secundaria, debido al daño en los nervios y la invasión directa de la piel bacilar o de los ojos.

Viajeros: La lepra debe ser considerado en cualquier persona que haya vivido en el trópico o que ha viajado por períodos prolongados a zonas endémicas.

Examen Físico
Los signos cardinales de la lepra son hipoestesia, lesiones en la piel, y neuropatía periférica. Los primeros signos físicos de la lepra son generalmente cutáneos. El subtipo de la lepra a menudo determina el grado de afectación de la piel.

  • El examen físico debe incluir lo siguiente:
    • La evaluación de lesiones en la piel
    • Un cuidadoso examen sensorial y motor
    • La palpación de los nervios periféricos para el dolor o la ampliación, con especial atención a los siguientes lugares:
      • Los codos – nervio cubital
      • Muñeca – Superficial cutáneo radial y nervios mediano
      • Fosa poplítea – nervio peroneo común
      • Cuello – Gran nervio auricular
  • Los hallazgos físicos en los subtipos específicos de la lepra son las siguientes:
    • La lepra tuberculoide
      • La lesión inicial es a menudo una mácula bien delimitada hipopigmentadas que es ovoide, circular, o serpiginosa. Las lesiones pueden ser algo elevadas, con un centro de escamas secas y bordes eritematosos.
      • Los sitios comunes de lesión son los gluteos, la cara y superficies extensoras de las extremidades. El perine, el cuero cabelludo, y las axilas no participan normalmente debido a la diferencia de temperatura en estas zonas, la predilección es hacia zonas más frescas.
      • Conforme avanza la enfermedad, las lesiones tienden a destruir los órganos de la piel, tales como las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos.
      • Los nervios superficiales que van desde las lesiones tienden a agrandarse y son a veces palpables. El paciente puede experimentar dolor neuropático severo. El compromiso del nervio puede también conducir a un trauma y la atrofia muscular.
    • lepra lepromatosa
      • Esta forma se caracteriza por una amplia participación cutánea bilateral simétrica, que puede incluir manchas, nódulos, placas o pápulas. Múltiples lesiones hipopigmentadas plano se ven en la imagen de abajo
      • A diferencia de las lesiones de la lepra tuberculoide, los de la lepra lepromatosa tienen bordes mal definidos, con relieve y endurecidas en el centro. Al igual que en todas las formas de la lepra, las lesiones lepromatosas son peores en las partes más frías del cuerpo. Las áreas comunes incluyen la participación de la cara, orejas, muñecas, codos, gluteos y rodillas.
      • Ronquera, pérdida de cejas y pestañas, y el colapso nasal secundario a la perforación del tabique puede ocurrir en casos avanzados de la enfermedad. La participación de los ojos pueden incluir queratitis, glaucoma, o iridociclitis como se ve en la imagen de abajo.
      • La facie leonina asociada a la enfermedad se desarrollan conforme la enfermedad progresa, y la piel del rostro se vuelve más gruesa y ondulada.
      • Adenopatías axilares e inguinales pueden desarrollarse, además de las cicatrices de los testículos y la posterior ginecomastia y esterilidad.
      • La afectación de los nervios en la lepra lepromatosa no es tan grave como en la lepra tuberculoide, ya que los nervios, aunque visiblemente engrosado y muy infectadas, siguen funcionando razonablemente bien en las primeras etapas de la enfermedad.
    • Borderline Lepra tuberculoide: Las lesiones son pocas o moderadas y asimétricas con casi completa anestesia. Los nervios periféricos están a menudo involucrados y se encuentran engrosados de forma asimétrica, y los nervios cutáneos a veces estan agrandados.
    • Lepra Mid-borderline: El número de lesiones de la piel es moderada, y son asimétricas con poca anestesia. Los nervios periféricos pueden estar algo simétricamente ampliados, pero los nervios cutáneos no lo están.
    • Borderline Lepra lepromatosa: Moderada a numerosas lesiones en la piel ligeramente asimétricas, aparecen con mínima  o ninguna anestesia. Los nervios periféricos estan a menudo agrandados de forma simétrica, pero los nervios cutáneos no lo están.
    • La lepra indeterminada: Las lesiones cutáneas suelen ser máculas o placas hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Los pacientes pueden notar que estas lesiones son anestésicas o parestésicas.

Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio son los siguientes:

  • La biopsia de piel, frotis nasal, o ambas se usan para evaluar bacilos ácido alcohol resistentes con tinción de Fite. Las biopsias deben ser de un buen espesor dérmico y tomadas del borde de la lesión que parezca más activa.
  • Pruebas serológicas se pueden utilizar para detectar glicolípido fenólico-1 (específico para M. leprae) y lipoarabinomannan (habitualmente se observan en micobacterias).
  • Sondas moleculares detectan el 40-50% de casos perdidos en la evaluación histológica previa. Desde que las sondas requieren una cantidad mínima de material genético (es decir, 104 copias de ADN), pueden fallar a la hora de identificar la lepra paucibacilar.

Las pruebas de laboratorio relacionadas con el tratamiento farmacológico de seguimiento son los siguientes:

  • Perfil sanguíneo completo
  • Nivel de creatinina
  • Pruebas de función hepática

Otras pruebas
Pruebas inmunológicas son las siguientes:

  • Prueba de lepromina cutánea (no disponible en los Estados Unidos): Aunque no es diagnóstica de la exposición o infección con M. leprae, esta prueba evalúa la capacidad del paciente para montar una respuesta granulomatosa en contra de una inyección en la piel de M leprae muertos. Los pacientes con lepra tuberculoide o lepromatosa borderline suelen tener una respuesta positiva (> 5 mm). Los pacientes con lepra lepromatosa no suelen tener respuesta.
  • Fenólicos glicolípido-1: Esta es una prueba serológica específica basada en la detección de anticuerpos contra el glicolípido fenólico-1. Este proceso arroja una sensibilidad del 95% para la detección de la lepra lepromatosa, pero sólo el 30% de la lepra tuberculoide.
  • Reacción en cadena (PCR): PCR y la tecnología del ADN recombinante ha permitido el desarrollo de sondas de genes con M. leprae de secuencias específicas. Esta tecnología puede ser utilizada para identificar la micobacteria en muestras de biopsia de la piel y las manchas nasal, y la sangre y las secciones de tejido.
  • Prueba de inhibición de la migración de linfocitos: Según lo determinado por una transformación de linfocitos y prueba de inhibición de la migración de linfocitos, inmunidad mediada por células de M. leprae no se da en pacientes con lepra lepromatosa, pero presente en los pacientes con lepra tuberculoide.
  • Contacto o screening familiar para historia de lepra.

Tratamiento

En respuesta a la mayor incidencia de resistencia a la dapsona, la OMS introdujo un régimen de múltiples fármacos en el año 1981 que incluye la rifampicina, dapsona y clofazimina. Algunos estudios clínicos también han demostrado que ciertas quinolonas, la minociclina y la azitromicina tienen actividad contra M. leprae. La OMS ha recomendado recientemente una sola dosis de tratamiento con rifampicina, minociclina o la ofloxacina en pacientes con lepra paucibacilar que tienen una lesión cutánea. Sin embargo, la OMS recomienda la utilización de regímenes de múltiples fármacos a largo plazo siempre que sea posible, ya que se han encontrado ser más eficaces.

Regímenes de EE.UU.  han hecho hincapié en el uso de rifampicina, que es la droga más bactericida utilizada para tratar la lepra. A pesar de que una dosis única de 600 mg una vez al mes (estándar de la OMS) se considera planes bactericida, el tratamiento en los Estados Unidos pueden incluir dosis de 600 mg / día.

  • Lepra paucibacilar debe ser tratada durante 6-12 meses con dapsona 100 mg/ día sin supervisión más rifampicina 600 mg / mes supervisado. Este régimen debe ser seguido por el tratamiento con dapsona como monoterapia durante 3años en pacientes con lepra tuberculoide o 5 años en pacientes con lepra lepromatosa limítrofe.
  • Lepra Multibacilar debe ser tratada durante 24 meses con dapsona 100 mg / día sin supervisión, clofazimina 50 mg / día sin supervisión, y rifampicina 600 mg másclofazimina 300 mg / mes supervisado.
  • Los corticosteroides se utilizan para tratar el daño nervioso asociado a la lepra, pero una reciente revisión de tres ensayos controlados aleatorios no muestra importantes efectos a largo plazo. El uso de prednisolona se cree para minimizar el dolor y la inflamación aguda. La dosis inicial recomendada es de prednisolona 40 mg al día.

Fuente de información.

  1. World Health Organization. Global leprosy situation, 2005. Wkly Epidemiol Rec. Aug 26 2005;80(34):289-95.
  2. Scollard DM, Adams LB, Gillis TP, Krahenbuhl JL, Truman RW, Williams DL. The continuing challenges of leprosy. Clin Microbiol Rev. Apr 2006;19(2):338-81.
  3. Ustianowski AP, Lockwood DN. Leprosy: current diagnostic and treatment approaches. Curr Opin Infect Dis. Oct 2003;16(5):421-7.
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Una respuesta a Enfermedad de Hansen: Lepra

  1. Michael Muñoz dijo:

    Los felicito, excelente articulo, muy completo, dinámico y sencillo de entender.

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