Dermatomiositis

La dermatomiositis es una miopatía inflamatoria idiopática (MII) con hallazgos cutáneos característicos. Se trata de un trastorno sistémico que afecta más frecuentemente a la piel y los músculos, pero también puede afectar a las articulaciones, el esófago, los pulmones, y, menos comúnmente, en el corazón.

Las manifestaciones cutáneas de la dermatomiositis son sólo una parte de un conjunto de características de esta enfermedad. La dermatomiositis no sólo es una miopatía inflamatoria idiopática (MII) con hallazgos cutáneos característicos, sino también una enfermedad sistémica que afecta con frecuencia a las articulaciones, el esófago, los pulmones, y, menos comúnmente, en el corazón.

En 1975, Bohan y Peter sugirió por primera vez un conjunto de criterios para ayudar en el diagnóstico y la clasificación de la dermatomiositis y la polimiositis(PM). De los cinco criterios, 4 se refieren a la afectación muscular (por ejemplo, progresiva debilidad proximal simétrica, enzimas musculares en niveles elevados, hallazgos anormales en el electromiograma [EMG], y los resultados anormales de biopsia muscular], y la quinta es la enfermedad cutánea compatible.

Estos investigadores también sugirieron cinco subgrupos de miositis:

1)    Dermatomiositis.

2)      Polimiositis.

3)      Miositis con cáncer.

4)      Polimiositis/dermatomiositis de la infancia.

5)       Miositis superponiendose con otro trastorno vascular del colágeno.

Posteriormente, Bohan y Peter señaló que la enfermedad cutánea puede preceder al desarrollo de la miopatía. Sin embargo, otro posible subconjunto de pacientes con la enfermedad que afecta sólo la piel ha sido reconocido; Esta condición se conoce como dermatomiositis amiopática (ADM), o dermatomiositis sin miositis. La asociación entre dermatomiositis (y, posiblemente, polimiositis) y el cáncer ha sido ampliamente reconocida.

La Dermatomiositis amiopatica (ADM) se diagnostica en pacientes con enfermedad cutánea típica que no muestran ninguna evidencia de la debilidad muscular y en los que los niveles séricos de enzimas musculares son normales en repetidas ocasiones durante un período de dos años en ausencia de la utilización de terapias modificadoras de la enfermedad, tales como corticosteroides, inmunosupresores, o ambas cosas durante 2 meses o más.
Cuando se estudia, pacientes con ADM se pueden presentar hallazgos anormales en la ecografía, la electromiografía, resonancia magnética (MRI), la espectroscopia por resonancia magnética o la biopsia muscular. Estos pacientes padecen una afectación muscular, y su estado puede ser mejor clasificado como dermatomiositis hipomiopatica. Los pacientes con DM hipomiopatica o ADM también puede reflejar una enfermedad subyacente, y algunos desarrollan enfermedad pulmonar grave, en particular las personas en los países asiáticos.
Los pacientes en quienes se resuelve miositis después de la terapia, pero cuya afectacion en la piel sigue estando activa como característica importante de la enfermedad. Estos pacientes no son clasificados como de ADM, a pesar de que en este punto, la afectación de la piel es la manifestación más grave y a menudo la única de la enfermedad. Germani y sus colegas han sugerido el termino dermatomiositis postmiopatica para de estos pacientes.
Las manifestaciones cutáneas raras incluyen vesiculas, lesiones erosivas y una eritrodermia exfoliativa. Muestras de biopsia de los pacientes muestran una dermatitis de interfase similar a la observada en las muestras de biopsia de la erupción heliotropo, pápulas de Gottron, poiquilodermia o lesiones del cuero cabelludo. Estas manifestaciones cutáneas pueden ser más comunes en los pacientes con una enfermedad asociada que en aquellos sin un tumor maligno.

Fisiopatología
La dermatomiositis es considerado como el resultado de un ataque humoral contra los capilares y las arteriolas musculares (endotelio de los vasos sanguíneos, endomisio). Desde 1966, ha habido evidencias que respaldan una microangiopatía en curso.
La enfermedad comienza cuando los supuestos anticuerpos u otros activadores del factor  C3, forman fragmentos C3b y C4b que conducen a la formación de C3bNEO y el complejo de ataque de membrana, que se depositan en el endomisio vascular. El complemento C5b-9 MAC se deposita y necesita preparar a la célula para su destrucción en la enfermedad mediada por anticuerpos. Las células B y células CD4 (ayudante), también están presentes en abundancia en la reacción inflamatoria asociada con los vasos sanguíneos.
A medida que la enfermedad progresa, los capilares se destruyen, y los músculos se someten microinfartos. Una atrofia perifascicular se produce en el comienzo, sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, fibras necróticas y degenerativas están presentes en todo el músculo.
La patogénesis del componente cutáneo de la dermatomiositis es poco conocida.
Los estudios sobre la patogénesis de la componente muscular han sido controversiales. Algunos sugieren que la miopatía en la dermatomiositis es patogenéticamente diferente de la polimiositis. El primero es causado probablemente mediada por el complemento (ataque al terminal compleja) en la inflamación vascular, la segunda por el efecto citotóxico directo de los linfocitos CD8 + en el músculo. Sin embargo, otros estudios de las citoquinas sugieren que en algunos de los procesos inflamatorios pueden ser similares. Un informe ha vinculado el factor de necrosis tumoral (TNF), con las anomalías de la dermatomiositis.

Etiología
La causa de la dermatomiositis se desconoce, sin embargo, los siguientes factores han sido implicados.
Un componente genético puede predisponer a la dermatomiositis. Dermatomiositis raramente ocurre en varios miembros de la familia. . Sin embargo, hay un enlace en cierto antígeno leucocitario humano (HLA) tipo (DR3, DR5, DR7 pueden existir polimorfismos del factor de necrosis tumoral que puede estar involucrado; Específicamente, la presencia del alelo-308A está vinculada a la fotosensibilidad en los adultos y calcinosis en los niños.
Anormalidades inmunológicas son comunes en los pacientes con dermatomiositis. Los pacientes con frecuencia tienen autoanticuerpos circulantes. Alteraciones en la actividad celular pueden estar involucradas en la patogénesis tanto de la enfermedad de la piel y la enfermedad muscular. Además, los miembros de la familia pueden manifestar otras enfermedades asociadas con la autoinmunidad.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos contra los antígenos citoplasmáticos (es decir, antitransfer sintetasas ARN) pueden estar presentes. Aunque su presencia puede ayudar a definir los subtipos de la dermatomiositis y polimiositis, su papel en la patogénesis es incierta.
Agentes infecciosos, incluidos virus (el virus Coxsackie, parvovirus, echovirus, virus linfotropico humano de celulas T tipo 1 [HTLV-1], el VIH) y las especies de Toxoplasma y Borrelia, se han sugerido como posibles desencadenantes de la dermatomiositis.
Varios casos de dermatomiositis inducida por drogas se han reportado. Cambios en la piel parecidos a la dermatomiositis han sido reportados con hidroxiurea en pacientes con leucemia mieloide crónica o trombocitosis esencial. Otros fármacos que pueden desencadenar la enfermedad incluyen la penicilamina, las estatinas, la quinidina y la fenilbutazona.

Manifestaciones Clinicas

Las personas con dermatomiositis a menudo se presentan con afectación de la piel como una de las manifestaciones iníciales. Aproximadamente en el 40% de las personas con dermatomiositis, la afectación de la piel es la única manifestación en el inicio. La afectación muscular puede ocurrir al mismo tiempo, o puede preceder a la enfermedad de la piel, o puede seguir a la afectación de la piel por semanas o años.
Pueden aparecer manifestaciones sistémicas por lo tanto, la revisión de los sistemas debe ser evaluada; la presencia de artralgias, artritis, disnea, disfagia, arritmias y disfonía.
El Cancer es posible en cualquier paciente con dermatomiositis, pero es mucho más común en adultos mayores de 60 años. Sólo un puñado de niños con dermatomiositis y neoplasia han sido reportados. La historia debe incluir una revisión exhaustiva de los sistemas, así como una evaluación de malignidad anterior.
La dermatomiositis se presenta en niños como en adultos. Se caracteriza por debilidad muscular. La dermatomiositis en los niños se asemeja a la forma adulta. Los niños suelen desarrollar un modo de andar de puntillas secundaria a la contractura en flexión de los tobillos en la primera infancia. Los niños tienden a tener manifestaciones extramusculares, úlceras, sobre todo gastrointestinales e infecciones, con más frecuencia que los adultos. Las manifestaciones extramusculares de la enfermedad pueden ser las siguientes:

1)    Alteraciones sistémicas, fiebre, artralgia, malestar general, pérdida de peso, fenómeno de Raynaud.

2)    Disfagia, similar a la de la esclerodermia.

3)    Defectos auriculoventricular, taquiarritmias, miocardiopatías dilatadas

4)    Ulceras GI e infecciones.

5)    La contractura de las articulaciones.

6)    La afectación pulmonar debido a la debilidad de los músculos del tórax, enfermedad pulmonar intersticial.
Na et al encontró que la frecuencia de calcificaciones subcutáneas es significativamente mayor en dermatomiositis juvenil que en la dermatomiositis del adulto.

Examen físico
Las características cutáneas patognomónicas de dermatomiositis es un eritema heliotropo (es decir, azul-morado) decoloración en los párpados superiores y una erupción violácea, con escamas en los nudillos (pápulas de Gottron).

Rasgos característicos pero no patognomónicos incluyen eritema malar, poiquilodermia en una distribución fotosensibles, eritema violáceo en las superficies de extensión, y los cambios periungueales y cuticulares

Es común una erupción plana y roja que afecta a la cara y parte superior del tronco. Las lesiones eritematosas pueden dar lugar a la ampliación, la pigmentación y despigmentación de la piel, produciendo un aspecto brillante. La erupción puede implicar otras superficies del cuerpo, incluyendo las rodillas, codos, cuello, tórax anterior (es decir, signo V), o en la espalda y los hombros (es decir, signo del chal), la exposición al sol puede agravar la erupción.
Los pacientes suelen notar una erupción en las superficies expuestas. La enfermedad es a menudo pruriginosa, y, a veces, el prurito intenso puede alterar los patrones de sueño. Los pacientes también pueden quejarse de un cuero cabelludo escamoso o pérdida difusa del cabello.La dilatación de los capilares en la base de la uña son características de la dermatomiositis. Las cutículas pueden ser irregulares y engrosadas, y las superficies palmares y laterales de los dedos pueden ser ásperas y agrietadas.
Calcinosis es una complicación de la dermatomiositis juvenil, pero rara vez se observa en la aparición de la enfermedad. Los afroamericanos y los pacientes en grupos socioeconómicos más bajos tienen más probabilidades de tener un retraso en su diagnóstico.

El pronóstico en niños con dermatomiositis es peor en aquellos en quienes el diagnóstico se retrasa.

La enfermedad muscular comúnmente se manifiesta como una debilidad muscular proximal simétrica. El grado de debilidad puede variar de leve, moderado a severo, a veces, se observa cuadriparesia. Los pacientes pueden tener dificultad para levantarse de una silla o en cuclillas y luego elevarse a partir de esta posición. A veces, en un esfuerzo para levantarse, los pacientes utilizan otros músculos que no se ven tan afectados. Las pruebas de fuerza muscular son parte de cada evaluación del paciente. A menudo, los músculos extensores de los brazos son más afectados que los músculos flexores. La fuerza distal casi siempre se conserva.
Dolor muscular se observan en las primeras etapas de la enfermedad, la debilidad muscular es un hallazgo variable. La sensibilidad es normal, y los reflejos tendinosos se conservan a menos que el músculo este muy débil y atrófico.
Otras características sistémicas incluyen inflamación de las articulaciones, cambios asociados con el fenómeno de Raynaud, y los hallazgos anormales en la exploración cardiopulmonar. La hinchazón de las articulaciones se produce en algunos pacientes con dermatomiositis. Las pequeñas articulaciones de las manos son las más frecuentemente afectadas. La artritis asociada con la dermatomiositis es una artritis no deformante. Los pacientes con enfermedad pulmonar pueden tener los sonidos respiratorios anormales. Los pacientes con una enfermedad asociada pueden tener síntomas físicos relacionados con los órganos afectados.

Estudios complementarios

Biopsia muscular

La DM se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio endomisial mixto, compuesto por linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y en menor número eosinófilos y neutrófilos, que se distribuye fundamentalmente por áreas perivasculares, por los septos interfasciculares y rodeando más que infiltrando los fascículos musculares. Los vasos sanguíneos intramusculares presentan hiperplasia endotelial, con estructuras túbulo-reticulares, trombos de fibrina (especialmente en casos infantiles) y obstrucción de capilares. Se puede observar reduplicación de las membranas basales capilares. Las fibras musculares se necrosan, degeneran y son fagocitadas, frecuentemente en grupos y afectando a partes de un fascículo muscular, o en la periferia del fascículo, todo ello como consecuencia de microinfartos en el seno del músculo. Las fibras musculares de tipos I y II están afectadas por igual. Los cambios anatomopatológicos que presentan estas fibras musculares dependen de la fase evolutiva del proceso. En fases iniciales se observan pérdidas de las estriaciones transversales, hialinización del sarcoplasma y un aumento de los núcleos en el sarcolema. En fases más avanzadas, las fibras se fragmentan y desarrollan una degeneración granular y vacuolar con tinción basofílica, observándose fagocitosis histiocítica. Finalmente las fibras musculares afectas se atrofian y esclerosan, recordando los cambios observados en la esclerosis sistémica. El resultado final es una atrofia perifascicular caracterizada por la presencia de dos a diez capas de fibras atróficas en la periferia de los fascículos. La presencia de esta atrofia perifascicular es diagnóstica de DM, incluso en ausencia de inflamación.

Biopsia de piel

La biopsia de piel revela una dermatitis de interfase que es difícil de diferenciar del lupus eritematoso.

Estudio enzimático muscular

La alteración más característica es la de la creatincinasa (CK) que puede estar aumentada hasta 50 veces su valor basal, también es posible que se eleven las determinaciones de AST, ALT, lactatodeshidrogenasa (LDH) y aldolasa. Aunque la alteración de la CK suele llevar un curso paralelo a la clínica, estando prácticamente siempre elevadas en la fase activa de la PoliMiositis, sin embargo puede ser normal en algunos casos con DM activas.

Autoanticuerpos

La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en la PM y DM se ha descrito en el 80% de casos. Anti-Mi-2 anticuerpos son altamente específicos para la dermatomiositis, pero su sensibilidad es baja, ya que sólo el 25% de los pacientes con dermatomiositis la demuestran. La presencia de anticuerpos que se presentan en conectivopatías, como los anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP pueden ser indicativos de una asociación o solapamiento de estas enfermedades con la Miopatia inflamatoria idiopática (MII). En las MII hasta en un 20% de los casos pueden encontrarse anticuerpos específicos de miositis; estos son anticuerpos dirigidos contra ribonucleoproteínas implicadas en la síntesis proteica denominados anti-sintetasa (anti-aminoacil-TRNA sintetasa: JO-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, Zo). Los anti-Jo-1 representan hasta el 80% de positividades de este grupo de anticuerpos y su presencia puede asociarse a la presentación de miositis con la tríada de fenómeno de Raynaud, artritis no erosiva y enfermedad pulmonar intersticial. En un porcentaje menor, alrededor del 3%, podemos encontrar anticuerpos anti-complejo-SRP (signal recognition particle) frente a ribonucleoproteínas involucradas en la translocación de proteínas en el retículo endoplásmico. Estos anticuerpos son casi exclusivos de la PM y se ha relacionado su presencia con una posible mayor agresividad, afectación cardiaca y mala respuesta al tratamiento. Los anticuerpos anti-Mi-2 (dirigidos contra una helicasa nuclear) están presentes hasta en el 10-15% de pacientes con PM y DM, a veces con formas más agudas de DM.

Tratamiento

La mayor parte de los pacientes diagnosticados de PM resistente al tratamiento muy probablemente tengan en realidad una Miositis por cuerpos de inclusion, miopatía necrotizante o una distrofia muscular “inflamatoria” (por déficit de disferlina, calpaina, caveolina o distrofina) de inicio en la vida adulta. Hay cuatro aspectos relevantes en la interpretación de la BM que hay que destacar:

1. La atrofia perifascicular es tan característica de la DM que permite su diagnóstico incluso en ausencia de infiltrados, siendo muy útil cuando las manifestaciones cutáneas son escasas o ausentes.

2. La necrosis cuando está asociada de forma predominante a macrófagos pero con escasos linfocitos es más característica de las miopatías necrotizantes, miopatías tóxicas y distrofias musculares, y rara vez se ve en la Miositis por cuerpos de inclusión (MCI) o PM donde predominan los linfocitos.

3. La expresión generalizada del MHC-I es característica de la PM y MCI, al contrario de lo que se ve en las distrofias musculares inflamatorias, donde la expresión de MHC-I está limitada a las fibras en regeneración o pequeños grupos de fibras invadidos por linfocitos.

4. Hasta un 15% de los pacientes con clínica y fenotipo de MCI tiene infiltrado inflamatorio en la BM pero no presentan vacuolas, catalogándose como probable MCI o MCI clínica. En ellos la presencia de fibras Cox-negativas y signos de cronicidad apoyan la sospecha de MCI, debiéndose replantear una nueva BM.

La base del tratamiento de la DM y PM es el empleo de inmunosupresores, aunque los datos de su eficacia están basados más en la experiencia que en la evidencia. Se recomienda el uso de prednisona por vía oral en dosis de 1 mg/kg al día (60-80 mg al día) en una dosis única matutina. Se recomienda pasar a una pauta de tratamiento a días alternos a las 3 o 4 semanas del inicio de forma gradual durante las siguientes 10 semanas, hasta llegar a una dosis de 1 mg/kg cada 48 horas. Si persiste la mejoría puede seguir reduciéndose la dosis a razón de 5-10 mg cada 3 o 4 semanas hasta la dosis mínima eficaz. Es aconsejable la adición de otro inmunosupresor como metotrexate, azatioprina, o micofenolato por su efecto ahorrador de esteroides. La evaluación de la respuesta viene determinada por la recuperación de la fuerza muscular más que por el descenso de la cifra de CK. Puede considerarse que si a los tres meses del inicio de esta pauta no hay mejoría clínica es muy probable que no responda a esteroides, debiéndose retirar y pasar a un tratamiento de segunda línea. En pacientes con formas graves de la enfermedad puede empezarse el tratamiento con metilprednisolona 1 g por vía intravenosa al día durante 5 días y continuar después con la pauta por vía oral. Las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) pueden emplearse en los casos en que los corticoides no ha sido eficaces, y deben retirarse de forma gradual o cuando no se aprecia una progresión en la mejoría clínica tras la reducción de dosis de esteroides. Debe valorarse el efecto del tratamiento con IgIv entre 4-6 semanas, en caso de que exista una respuesta eficaz se debe repetir la pauta según sea necesario, siendo aconsejable añadir al tratamiento metotrexate, azatioprina o micofenolato. En el caso de no apreciarse mejoría puede plantearse el tratamiento con ciclofosfamida, tacrolimus o rituximab. Las MCI suelen ser refractarias al tratamiento, algunos pacientes presentan una respuesta discreta y transitoria a las IgIV o al tacrolimus y rituximab.

Fuente de información

  1. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet. Jan 1 2000;355(9197):53-7.
  2. Callen JP, Wortmann RL. Dermatomyositis. Clin Dermatol. Sep-Oct 2006;24(5):363-73.1Bohan A, Peter JB. Polymyositits and dermatomyositis. N Engl J Med. 1975;292:344-7, 403-7.
    2Dalakas MC. Clinical, immunopathologic, and therapeutic considerations of inflammatory myopathies. Clin Neuropharmacol.
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